国务院办公厅近日印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(以下简称指导《意见》)，全面推进医疗联合体(以下简称医联体)建设。建设和发展医联体是今年医改任务中的重中之重，也是推进分级诊疗制度的重大举措。深入认识和理解推进医疗联合体建设的文件精神，需要把握以下几点。
一、 深刻认识推进医联体建设的重大意义
深刻认识和理解推进医联体建设的意义，应该站在医改的全局，聚焦于加快分级诊疗制度建设，着眼于促进医疗资源下沉，提升基层服务能力。推进医联体建设具有以下现实意义：
第一，习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出，分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，要大力推进。凸显了分级诊疗在整个医改当中的战略基础地位，对于调整和优化卫生资源布局，提高医疗资源配置和使用效率，缓解“看病问题”和改善医疗服务具有重要意义。而《意见》的出台，为进一步推进分级诊疗指出了方向，找到了突破口，创造了有利条件。
第二，建设医联体是建设具有中国特色的分级诊疗制度的有效载体。新一轮医药卫生体制改革实施以来，我国全民医保体系加快建立健全，基层医疗卫生机构服务条件显著改善，以全科医生为重点的基层人才队伍建设不断加强，基层服务能力薄弱的状况逐步改变，基本医疗卫生服务公平性和可及性明显提升。但是，我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是基层人才严重缺乏，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约因素。《意见》提出全面推进医联体建设，促进优质医疗资源上下贯通，带动提升基层服务能力，推动落实家庭医生签约服务，将最终聚焦于构建分级诊疗制度，解决人民群众看病就医问题，增强人民群众获得感。
第三，医联体建设的重点就是调整优化医疗资源布局，应把握好以下几个关键词：一是“下”，一定要促进卫生医疗工作重点下移和资源下沉。医联体就是要把优质资源和技术服务逐级下沉到基层。二是“升”，就是要通过医联体切实有效地提升基层服务能力，通过专家下沉、对口帮扶、远程医疗等各种形式和手段，提升基层医疗服务能力。三是“上下贯通”。医联体是医疗资源上下贯通、双向转诊的重要渠道，要让医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，促进优质医疗资源上下贯通。
二、建设医联体的基本原则和组织形式
在统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略思想指导下，《意见》提出“政府主导，统筹规划;坚持公益，创新机制;资源下沉，提升能力;便民惠民，群众受益”的原则，这些原则相辅相成，互相贯通，应该全面领会。要重点把握以下要点：
(一)坚持统筹规划。医联体首先要从规划入手，着眼于全局工作和资源优化配置来进行总体规划，通过医联体建设使区域内医疗资源和医联体之间，形成填补空白、取长补短、优势互补、共同发展的局面。在具体组织过程当中，还要考虑允许双向选择，充分尊重医疗机构间的合作意愿，辅以行政手段形成可持续发展的能力。
(二)坚持公益方向。医联体绝对不能“跑马圈地”，也不能简单的“归堆”，更不能用“拉郞配”的方式来组合。坚持公益方向就是要三级医院以构建分级诊疗制度为出发点和落脚点，在整合过程中发挥引领示范作用。创新机制就是要围绕着分工协作功夫，打破行政区划、财务投入、医保支付、人事管理等各个方面的壁垒，真正形成“1+1>2”的效果。
(三)充分发挥医联体的协同优势。医联体要在提供多样化的连续性服务方面做文章，大力推进慢性病预防、治疗和管理相结合，做到“防、治、康、护”相衔接、相结合，弥补过去单体医疗机构对患者服务不连续的局限性，体现连续性、有管理的医疗优势。
在医联体的组织形式方面，《意见》提出4种成熟的模式。各地可根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，因地制宜、分类指导，分区域、分层次组织多种形式的医联体，社会医疗机构也可以加入。
一是在城市主要组建医疗集团。主要是以三级医院为核心，联合基层社区卫生组织和机构、护理院、康复中心等各种门类的医疗机构加入，在医联体内提供各种类型的服务，以满足患者在不同阶段的健康、医疗和康复需求。
二是在县域主要组建医疗共同体。以县医院为龙头、乡医院为枢纽、村医院为基础、县乡一体化的管理。对人、财、物，防、保、康等进行高度的统筹管理和密切分工合作，构建三级联动的县级医疗服务体系。
三是针对各种专科疾病，鼓励具有优势专科医疗资源的医疗机构牵头，开展跨区域的医疗联盟。同时，充分发挥国家专科医疗方面的资源，以专科协作为纽带，提升基层对专科疾病的治疗水平以及畅通双向转诊的渠道。
四是在边远贫困地区发展远程医疗协作网。充分利用远程医疗、远程教学、远程培训等现代化高科技手段，以延伸上级医疗机构的医疗技术和服务能力，扩大服务半径，满足一些基层特别是偏远、贫困地区的医疗需求。
三、创新协作管理机制
医联体的建设不能“新瓶装旧酒”，不能沿用过去的单体管理模式，应该着力进行以下几个方面的创新：
(一)从组织形式上制定医联体的章程，按章办事，同时探索成立议事协商组织，由理事会来协调解决医联体的共同事务。
(二)要重点在“分工合作”上下功夫。将整个医联体作为“一盘棋”，互有支撑，互有响应。根据患者的需求，需要上转的及时上转，需要康复或者已经明确诊断并可在基层进行常规治疗的转到基层，为患者提供连续性服务，体现出医联体的优势，赢利百姓的信任、支持和拥护。
(三)医联体内的人力资源，要根据需要有序流动，特别是上级医院的专家要动起来，尽量做到“患者不动，医生动”。在医联体内，已经签订合作协议的医疗机构之间，医务人员不需要办理职业地点变更和职业备案手续。
(四)资源共享。破除过去医疗机构配套“大而全、小而全”的做法。通过建立医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等实现医联体资源共享，以提高效率、提升医疗服务质量。
(五)加强医联体的信息化建设。医联体的各项业务离不开信息化的支撑，要加强规划设计，做好接口衔接，打破信息孤岛，完善信息共享，方便患者看病就医。同时，探索实行和完善远程医疗收费和支付政策，促进远程医疗服务可持续发展。
四、加强组织保障确保完成工作目标
《意见》提出2017年三级公立医院全部参与医联体建设;到2020年，所有二级公立医院和政府办基层社区卫生医疗机构全部参与医联体。这是一项艰巨的任务，要提供强有力的保障措施，确保如期实现。
(一)要加大中央财政支持力度。加快补齐医联体发展的短板。各级政府要落实办医的主体责任，即“领导责任、保障责任、管理责任、监督责任”，加强组织领导，明确部门职责，加强督查评估，强化宣传培训和监督。
(二)要充分发挥医保对医联体建设的促进作用。重点是通过调配医疗资源分配来引导医联体健康发展。未来随着“重病人上升、普通病人下沉”，各项医保考核监控指标和总额结构都将随之发生变化，制定科学、合理、适宜的医保考核指标势在必行。探索纵向合作的医联体等分工协作模式的医保总额付费，也将提上议事日程。
(三)要完善人员保障和激励机制。建设医联体是一个大政策，医务人员的薪酬和激励机制也相应进行调整，鼓励医务人员积极参与医联体建设和服务工作，到基层去，到群众需要的地方去，同步创新人事管理，紧密联系实际工作，完善分配机制和职称晋升的办法。
(四)要建立与医联体发展相适应的绩效考核机制。一方面国家有关部门将研究制定医联体考核指标体系，重点考核医联体技术辐射带动的情况和医疗资源下沉的情况，以及与基层双向转诊相关的指标，评价核心医疗机构的带动效果;同时，医联体内部也应当积极适应形势，抓紧制定相应的医联体内部考核办法。外部评价和内部考核管理相结合，同步建立财政补助资金与绩效挂钩机制，以绩效考核为抓手，有力促进医联体健康可持续发展。