医疗文书书写规范与病案管理 第二版
作者：徐书珍 主编
出版时间：2010年版
内容简介
自《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定[卫医法（2002）193号]》颁布以来，从国家卫生部、各省卫生厅及各地方卫生局、医疗机构对病历书写越来越重视，对病历书写规范要求越来越明确。《医疗文书书写规范与病案管理（第2版）》是根据病历书写有关规定：《病历书写基本规范[卫医发（2002）190号]》、《病历书写基本规范[全国病历质量监控委员会2003年1月]》、《中医、中西医结合病历书写基本规范[国中医药发（2002）36号]》，结合近几年临床医学发展的需要，参考几省市卫生厅病历书写的具体规定及最新资料编写而成。本书共18章（不包括附录）121节，主要内容包括病历、病案的历史、发展、作用；各科门急诊病历、住院病历、入院记录、各专科记录及病程记录的书写要求及典型示例；手术科室相关记录书写要求及示例，各种通知单、申请单、报告单的书写要求及示例；处方、医嘱、护理文书的书写要求及示例；各种知情同意书及医学鉴定书的书写要求，病案管理的具体规定，以及医疗文书考评方法等。附录转载了国家卫生部颁发的病历书写的有关文件，常用医疗专用名词及缩写、临床检验参考值、检验数值新旧单位换算表、内科常用疾病名称英汉对照表及希腊字母、罗马数字、常用元素表等。《医疗文书书写规范与病案管理（第2版）》是一部涵盖面广、内容丰富的有关病历书写的最新参考书，适合于各级医院、各层次医务人员。本书由徐书珍、刘文东、韩同钦主编。
目录
第一章 概论
第一节 病历和病案的概念及历史
第二节 病历的作用与意义
第三节 病历的分类及组成
第四节 病历书写的原则及基本要求
第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进
第二章 门(急)诊病历书写要求与示例
第一节 门(急)诊病历记录内容及书写基本要求
第二节 初诊病历书写要求与示例
第三节 复诊病历书写要求与示例
第四节 急诊病历书写要求与示例
第五节 门(急)诊会诊病历书写要求与示例
第六节 急诊观察室观察记录书写要求与示例
第三章 住院病历书写要求
第一节 住院病历书写内容及注意事项
第二节 住院病历(俗称大病历)书写要求及格式
第三节 人院记录书写要求及格式
第四节 再次和多次人院记录书写要求及格式
第五节 24 h内入出院记录书写要求及格式
第六节 24 h内入院死亡记录书写要求及格式
第七节 表格式病历书写要求及格式
第四章 专科入院记录书写要求与示例
第一节 呼吸科人院记录及示例
第二节 心内科人院记录及示例
第三节 消化科人院记录及示例
第四节 内分泌科人院记录及示例
第五节 肾脏病科人院记录及示例
笫六节 神经内科人院记录及示例
第七节 血液科人院记录及示例
第八节 精神科人院记录及示例
第九节 传染病科人院记录及示例
第十节 结核病科人院记录及示例
第十一节 风湿免疫科人院记录及示例
第十二节 老年病科入院记录及示例
第十三节 肿瘤科人院记录及示例
第十四节 皮肤科人院记录及示例
第十五节 儿科人院记录及示例
第十六节 中医科?院记录及示例
第十七节 心理科病历
第十八节 普通外科人院记录及示例
第十九节 胸外科人院记录及示例
第二十节 泌尿外科人院记录及示例
第二十一节 骨科人院记录及示例
第二十二节 神经外科人院记录及示例
第二十三节 心血管外科人院记录及示例
第二十四节 肝胆外科人院记录及示例
第二十五节 烧伤外科人院记录及示例
第二十六节 肛肠外科人院记录及示例
第二十七节 肾移植科人院记录及示例
第二十八节 微创外科人院记录及示例
第二十九节 整形外科人院记录及示例
第三十节 美容外科人院记录及示例
第三十一节 妇科人院记录及示例
第三十二节 产科人院记录及示例
第三十三节 眼科人院记录及示例
第三十四节 耳鼻喉科人院记录及示例
第三十五节 口腔颌面外科人院记录及示例
第三十六节 高压氧诊疗记录及示例
第五章 病程记录书写要求及示例
第一节 首次病程记录书写要求及示例
第二节 日常病程记录书写要求及示例
第三节 上级医师查房记录书写要求及示例
第四节 疑难病例讨论记录书写要求及示例
第五节 交(接)班记录书写要求及示例
第六节 转出(人)科记录书写要求及示例
第七节 阶段小结书写要求及示例
第八节 抢救记录书写要求及示例
第九节 有创诊疗操作记录书写要求及示例
第十节 会诊记录书写要求及示例
第六章 手术科室相关记录
第一节 术前小结书写要求
第二节 术前讨论记录书写要求
第三节 麻醉术前访视记录书写要求及格式
第四节 麻醉记录书写要求
第五节 手术记录书写要求
第六节 手术安全核查记录书写要求及格式
第七节 手术清点记录书写要求及格式
第八节 术后首次病程记录书写要求及示例
第九节 麻醉术后访视记录书写要求及格式
第七章 其他记录书写要求与示例
第一节 病危通知单的书写要求及格式
第二节 出院记录的书写要求及格式(含表格式出院记录)
第三节 出院通知书的书写要求及格式
第四节 死亡记录的书写要求及格式
第五节 死亡通知单的书写要求及格式
第六节 居民死亡医学证明书的书写要求及格式
第七节 死亡病例讨论的书写要求及格式
第八节 病重(病危)患者护理记录书写要求及格式
第九节 死亡报告的书写要求及格式
第十节 诊断证明书的书写要求及格式
第十一节 尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例
第十二节 欠费通知书书写示例
第八章 病历首页的书写要求及格式
第九章 知情同意书书写要求
第一节 概述
第二节 知情同意权?行主体及方式
第三节 知情同意书书写形式和内容
第四节 必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目
第五节 允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目
第六节 知情同意书示例
第十章 医嘱
第一节 概述
第二节 长期医嘱的书写要求及格式
第三节 临时医嘱的书写要求及格式
第十一章 护理文书
第一节 护理文书概述
第二节 护理文书书写内容及要求
第十二章 辅助检查申请单和报告单
第一节 辅助检查申请单书写要求
第二节 辅助检查报告单书写要求
第三节 辅助检查申请单和报告单示例
检验报告单示例
X线检查申请单示例
X线检查报告单示例
超声波检查申请单示例
超声波检查报告单示例一
超声波检查报告单示例二
电子胃镜检查报告单示例
CT检查申请单示例(第一联)
CT检查申请单示例(第二联)
CT检查报告单示例
MRI检查申请单示例(第一联)
MRI检查申请单示例(第二联)
MRI检查报告单示例
病理组织送验单示例
病理检验报告单示例
第十三章 医疗预防保健文书书写
第一节 职工医疗保健病历
第二节 职工医疗保健处方
第三节 定期健康查体
第四节 计划免疫
第五节 疫情报告及管理
第十四章 病历排列与整理
第一节 病历排列顺序
第二节 病案管理
第十五章 医疗事故(纠纷)鉴定意见书的书写
第十六章 病历档案管理
第一节 病案现代化管理技术
第二节 国际疾病分类(ICD)
第三节 病案编号与分类
第四节 医院随访工作
第五节 电子病历(EMR)在临床上的应用
第六节 病历复印及复制
第七节 病历借阅
第八节 病历封存
第九节 疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)的临床应用
第十七章 处方
第一节 处方的重要性
第二节 处方的类型
第三节 处方的格式与项目
第四节 处方的书写
第五节 处方的评价
第六节 处方的管理
第十八章 病历质量考评方法及标准
第一节 病历书写质量考评方法
第二节 门(急)诊病历质量考评标准
第三节 住院病历质量考评标准
附录
一、医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第351号令)
二、病历书写基本规范(试行)(卫医政发[2010]11号)
三、中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)(国中医药发[2002]36号)
四、电子病历基本规范(试行)(卫医政发[2010]24号)
五、医疗机构病历管理规定(卫医发[2002]193号)
六、病历书写规范(全国病案质量监控委员会2004年5月)
七、常用医疗专用名词及其缩略语
八、临床检验参考值
九、常用人体检验数值新旧单位换算表
十、内科常用疾病名称英汉对照表
十一、希腊字母、罗马数字、常用元素表
