T/GXAS 1139-2025 腹膜透析患者随访规范

　　GXAS

　　团 体 标 准

　　T/GXAS 1139—2025

　　腹膜透析患者随访规范

　　Specification for follow-up of peritoneal dialysis patients

　　2025 - 11 - 21 发布 2025 - 11 - 27 实施

　　广西标准化协会 发 布

　　前 言

　　本文件参照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

　　请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

　　本文件由广西护理协会提出、归口并宣贯。

　　本文件起草单位：玉林市第一人民医院、浙江大学医学院附属第一医院、南方医科大学南方医院、中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)、温州医科大学附属第一医院、赣南医科大学第一附属医院、福州大学附属省立医院、贵州医科大学附属医院、南昌大学第一附属医院、广西医科大学第一附属医院、广西医科大学第二附属医院、广西中医药大学第一附属医院、广西壮族自治区人民医院、右江民族医学院附属医院、桂林医学院附属医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院、丽水市中心医院、瑞安市人民医院、中山市中医院、南方医科大学第八附属医院、百色市人民医院、广西柳钢医疗有限公司医院、玉林市红十字会医院、钦州市第一人民医院、贵港市人民医院、广西壮族自治区民族医院、广西壮族自治区桂东人民医院、北海市第二人民医院、平南县人民医院、博白县人民医院。

　　本文件主要起草人：杨雪群、廖小珍、邓兆燕、黄楚乔、覃惠星、吴一平、许雪芳、朱新青、陆世颖、陈梅、薛毅、苏文琼、龚妮容、龚乐为、徐素娟、甘玉芬、涂文婷、何佩佩、王谨、李浩宇、曹芳、王静、洪波、宋文玉、孙维文、朱虹、刘娥、余坤、赵璐、阮开娇、吕蔚、莫婷、文玉先、严笛芸、庄光群、王媚、林炎虹、陈惟英、韦丽莉、杨思愈、莫应玲、秦素艳、封宇倩、梁金凤、严彩霞。

　　腹膜透析患者随访规范

　　1 范围

　　本文件界定了腹膜透析患者随访涉及的缩略语，规定了腹膜透析患者随访的人员要求、随访要求、记录、评价与改进等。

　　本文件适用于腹膜透析患者的随访。

　　2 规范性引用文件

　　本文件没有规范性引用文件。

　　3 术语和定义

　　本文件没有需要界定的术语和定义。

　　4 缩略语

　　下列缩略语适用于本文件。

　　APD：自动腹膜透析(automated peritoneal dialysis)

　　Ccr：肌酐清除率( creatinine clearance rate)

　　CKD-MBD：慢性肾脏病-矿物质与骨代谢紊乱(chronic kidney disease-mineral and bone disorder)

　　CRP：C-反应蛋白(C-reactive protein)

　　EF：射血分数(ejection fraction)

　　Kt/V：尿素清除指数(Kt/V urea clearance index)

　　PD：腹膜透析(peritoneal dialysis)

　　PET：腹膜平衡试验(peritoneal equilibration test)

　　PTH：甲状旁腺激素(parathyroid hormone)

　　5 人员要求

　　5. 1 医生应受过肾脏病专科培训及 PD 专项技术培训，并考核合格。

　　5.2 护士应经过系统的 PD 理论和临床培训，并考核合格。

　　6 随访要求

　　6. 1 门诊随访

　　6.1.1 PD 分级管理为二级管理(见附录 A)，处理后病情不能缓解时宜进行门诊随访。

　　6.1.2 患者应长期规律门诊随访，门诊随访内容及周期与频率见表 1。

　　表1 门诊随访内容及周期与频率

　　表1 门诊随访内容及周期与频率(续)

　　6.1.3 随访护士实时收集检查、检验结果，并完成 PET、Kt/V、Ccr 计算。如有特殊情况及时报告 PD主管医生进行处理。

　　6.1.4 应根据随访检查结果，由医护团队共同制定或调整治疗方案(包括透析处方和药物治疗)，方案确定后及时反馈给患者和(或)家属。

　　6.1.5 应对治疗的相关操作进行指导，并定期开展健康教育。指导与教育内容应完整记录于病历中。指导与健康教育内容应至少包括：

　　——透析处方调整的依据与具体执行方法;

　　——饮食与营养管理;

　　——药物治疗方案的作用、用法及注意事项;

　　——运动、心理调节、生活方式;

　　——居家 PD 操作的复核与强化;

　　——下一次复诊时间、内容、形式。

　　6.1.6 宜每年对患者及操作者进行 1 次常规再培训，发生以下情况也应进行再培训：

　　——发生 PD 相关性腹膜炎或导管相关感染，且在病情稳定后;

　　——患者视力、记忆力或肢体活动能力等显著下降时;

　　——腹透治疗中断 2 周后重新开始前;

　　——居家操作者发生变更时;

　　——腹透连接系统或装置发生改变时。

　　6.2 住院随访

　　6.2.1 以下情况进行住院随访，并完善随访项目：

　　——PD 分级管理为一级管理(见附录 A)，出现腹内压增高性并发症、严重容量超负荷、血清钾 >6.0 mmol/L;

　　——PD 分级管理为二级管理，处理后病情不能缓解时酌情安排。

　　6.2.2 住院随访内容除按表 1 外，还应进行包括但不限于常规和心肺功能检查，代谢与系统并发症、感染相关并发症、炎症状态的评估等，周期和频率不限。

　　6.2.3 PD 护士实时收集检查结果，并完成 PET、Kt/V、Ccr 计算。如有特殊情况及时报告PD 主管医生进行处理。

　　6.2.4 应根据随访检查结果，由医护团队共同制定或调整治疗方案(包括透析处方和药物治疗)，方案确定后及时反馈给患者和(或)家属。

　　6.2.5 对治疗的相关操作进行指导，并定期开展健康教育。指导与教育内容应完整记录于病历中。指导与健康教育内容应至少包括：

　　——透析处方调整的依据与具体执行方法;

　　——药物治疗方案的作用、用法及注意事项;

　　——运动、心理调节、生活方式;

　　——PD 治疗的相关操作;

　　——下一次复诊时间、内容、形式。

　　6.2.6 宜根据住院的原因进行再培训。

　　6.3 院外随访

　　6.3.1 电话随访

　　6.3.1.1 新置管患者出院后 7 d 内完成首次电话随访，根据 PD 分级管理评估表(见附录 A)确定患者管理等级，按以下要求对患者进行电话随访：

　　——一级管理：每周 1～2 次;

　　——二级管理：每 2 周 1 次;

　　——三级管理：每 1～3 个月进行 1 次。

　　6.3.1.2 随访内容包括：

　　——身体测量;

　　——居家环境、紫外线灯的使用、PD 操作过程，透析处方的执行及 PD 相关并发症;

　　——每日透析记录、遵医嘱用药。

　　6.3.1.3 根据随访结果进行反馈及居家健康教育，居家健康教育内容包括但不限于：

　　——饮食指导;

　　——用药指导;

　　——风险因素规避;

　　——应急情况的处理及求助方式。

　　6.3.2 网络随访

　　6.3.2.1 网络随访周期和频率不限。

　　6.3.2.2 随访内容和要求包括但不限于：

　　——需要住院时，安排床位并提供就诊指引;

　　——对在自我照护过程出现的问题进行解答;

　　——在网络平台上推送 PD 宣教知识和最新资讯信息，并监测学习进度;

　　——推送调查问卷，进行心理测评、自我管理能力、依从性等调查;

　　——建立 PD 交流群;

　　——对远程患者实施自动化管理，定期监测治疗数据与依从性，评估病情，处理异常，调整并远程发送处方。

　　6.3.3 家庭随访

　　随访内容包括但不限于。

　　——身体情况：

　　● 测量血压、血糖、体重等生命体征，评估水肿;

　　● 检查PD导管出口处皮肤有无红肿、渗液，导管固定是否牢固;

　　● 询问近期透析效果，如超滤量、尿量，以及有无腹痛、发热等不适症状。

　　——操作环境与操作方法：

　　● 检查PD操作房间是否清洁、通风良好，紫外线消毒设备是否正常使用;

　　● 确认PD液存放是否距地20 cm～25 cm、距墙5 cm～10 cm;

　　● 观察患者及家属的PD操作流程，纠正不正确操作。

　　——操作技能：

　　● 示范并指导PD换液操作;

　　● 教授导管护理方法;

　　● 指导记录PD透析液性状、出入量等。

　　——饮食与用药：

　　● 提供饮食建议，控制盐、磷摄入，保证优质蛋白、钾摄入;

　　● 确认是否按时服药，指导降压药、磷结合剂等药物的正确服用方法及注意事项;

　　● 清理过期药品。

　　——并发症预防与处理：

　　● 教授识别腹膜炎、出口感染等并发症的早期症状;

　　● 提供应急处理方法。

　　——心理支持与家庭关怀：

　　● 关注情绪状态，提供心理疏导，鼓励保持积极心态;

　　● 强调家庭成员的支持作用，鼓励患者参与力所能及的活动，提高生活质量。

　　7 记录

　　随访结束后，应在24 h内整理好回访记录并记入档案，以电子或纸质版存档保存。

　　8 评价与改进

　　8. 1 通过电话随访、实地随访、家庭随访、网络随访等方式，定期进行满意度调查，征询 PD 患者对随访管理效果的意见和反馈，采取相应改进措施。

　　8. 2 对于随访中发现的问题应及时给出处理意见。

　　8.3 随访小组应每季度对随访情况和成效进行分析总结，提出改进意见，在之后的随访中持续质量改进。

　　附 录 A

　　(规范性)

　　PD 分级管理评估表

　　PD分级管理评估表见表A.1。

　　表A.1 PD 分级管理评估表

　　表A.1 PD分级管理评估表(续)

　　附 录 B

　　(资料性)

　　PD 分级管理评估相关量表

　　PD出口评分表见B.1，PD患者自我管理评估表见表B.2，8项Morisky用药依从性量表见表B.3，抑郁自评量表见B.4，匹兹堡睡眠质量指数量表见表B.5。

　　表B.1 PD 出口评分表

　　表B.2 PD 患者自我管理评估表

　　表B.3 8 项 Morisky 用药依从性量表

　　表B.4 抑郁自评量表

　　表B.5 匹兹堡睡眠质量指数量表

　　表B.5 匹兹堡睡眠质量指数量表(续)

　　参 考 文 献

　　[1] 陈香美.腹膜透析标准操作[M].北京：人民军医出版社,2010.

　　[2] 陈香美.实用腹膜透析操作教程[M].北京：人民军医出版社,2015.

　　[3] 中国医师协会肾脏内科医师分会,中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会,国家肾病专业医疗质量管理与控制中心.自动化腹膜透析中国专家共识[J].中华医学杂志,2021,101(6)：388-399.

　　[4] 孙柳,苏春燕,孙庆华,聂建东,汪涛.门诊腹膜透析患者分层分级管理的实践[J].中国护理管理， 2012, 12(5)：75-78.

　　[5] 高兰英,孙冬梅.网络交流平台在门诊腹膜透析患者管理中的应用观察[J].基层医学论坛, 2017, 21(3):363-364.

　　[6] 孙雪峰.《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》解读 [J].中国实用内科杂志, 2023, 43(3):210-217.

　　[7] 梅长林,陈晓农,郝传明,等.慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议 (2020版)[J].中华医学杂志, 2020, 100(44):5.

　　[8] 中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组.中国肾性贫血诊治临床实践指南[J].中华医学杂志, 2021, 101(20):40.

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　　[10] 史文洁,俞雨生综述,刘云审校.腹膜透析患者睡眠障碍影响因素及评估工具的研究进展[J].护理学报,2015,22(20):4.

　　[11] 翁艳君，赵豫梅，刘伟军，等.中文版8条Morisky服药依从性量表在2型糖尿病患者中的信效度评价及应用研究[J]. 中华临床医师杂志(电子版)，2018，12(8)：445-450.

　　[12] 中国腹膜透析相关感染防治专家组.腹膜透析相关感染的防治指南[J].中华肾脏病杂志， 2018,34(2):139-148.

　　[13] Carpenter, J. S., & Andrykowski, M. A. (1998). Psychometric evaluation of the Pittsburgh sleep quality index. Journal of psychosomatic research, 45(1),5-13.