T/GXAS 1122-2025 成人急性骨筋膜室综合征护理规范

　　GXAS

　　团 体 标 准

　　T/GXAS 1122—2025

　　成人急性骨筋膜室综合征护理规范

　　Specification for nursing of acute compartment syndrome in adults

　　2025 - 10 - 09 发布 2025 - 10 - 14 实施

　　广西标准化协会 发 布

　　前 言

　　本文件参照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

　　请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

　　本文件由柳州市工人医院提出并宣贯。

　　本文件由广西标准化协会归口。

　　本文件起草单位：柳州市工人医院、广西壮族自治区人民医院、广西医科大学第二附属医院、南宁市第一人民医院、玉林市第一人民医院、右江民族医学院附属医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、柳州市柳铁中心医院、贵港市人民医院、梧州市工人医院、钦州市第一人民医院、河池市宜州区人民医院、三江侗族自治县人民医院。

　　本文件主要起草人：刘小春、周丹、韦玉环、胡居正、彭莉莉、杨起、汪莉、韩丹丹、朱新青、陆柳雪、程晶、邓惠妍、李洁霞、廖林英、马惠、韦秋凤、唐新花、杨成志、吴昊、王仁崇、唐经励、毛春华、刘雅玫、覃晓灵、陈秀妹、韦秋银、常龙、刘莉、孟建红、张艳霞、雷海清、韦黎利、唐琼花、梁玉梅、熊荣艳、梁欢、石洁玲、梁伟、刘刚、刘湘萍、刘俊雅、谢拉、董应兰、韦荣丽、王殿阳、廖亚芬、蒋琼、陈彩丽、殷莉。

　　成人急性骨筋膜室综合征护理规范

　　1 范围

　　本文件界定了急性骨筋膜室综合征的术语和定义及相关的缩略语，规定了成人急性骨筋膜室综合征护理的基本要求、护理措施、健康教育等内容。

　　本文件适用于各级医疗机构对成人急性骨筋膜室综合征的护理。

　　2 规范性引用文件

　　下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

　　GB 15982 医院消毒卫生标准

　　WS/T 313 医务人员手卫生规范

　　3 术语和定义

　　下列术语和定义适用于本文件。

　　3. 1

　　急性骨筋膜室综合征 acute compartment syndrome

　　由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的筋膜室内肌肉、神经等组织因急性缺血、缺氧而引起的一系列临床综合征。

　　4 缩略语

　　下列缩略语适用于本文件。

　　ACS：急性骨筋膜室综合征(acute compartment syndrome)

　　ICP：筋膜室内压力(intracompartmental pressure)

　　5 基本要求

　　5.1 人员

　　护士应接受ACS专项护理培训，并经考核合格，掌握ACS护理技能和设备使用，紧急情况下能配合医生完成床旁筋膜室切开减压术的术前准备及术中协助。同时宜接受ICP监测技术培训。

　　5.2 设备配备

　　应配备心电监护仪、体温计、输液设备等。宜配备筋膜室压力监测设备。

　　5.3 器械及药品准备

　　5.3.1 器械

　　宜包括外科缝合包、手术刀片等。

　　5.3.2 药品

　　包括抗生素、镇痛药物(2%盐酸利多卡因注射液等)、5%碳酸氢钠注射液、乳酸钠林格注射液、地塞米松注射液、硫酸镁、甘露醇等。

　　6 护理措施

　　6. 1 常规护理

　　6.1.1 评估

　　6.1.1.1 评估内容应包括：

　　——ACS 危险因素(见附录 A);

　　——心率;

　　——血压(舒张压);

　　——外周动脉搏动;

　　——四肢温度;

　　——皮肤颜色;

　　——毛细血管充盈时间;

　　——意识状况;

　　——尿量、尿色及性质。

　　6.1.1.2 当成人患者出现以下症状和体征中任一项时应报告医生，每 30 min 动态评估一次直至排除或确诊 ACS：

　　——患肢与临床原发损伤不符的持续加重的重度疼痛，给予制动、止痛治疗后疼痛仍不能缓解(疼痛数字评分量表见附录 B);

　　——被动牵拉患肢指(趾)时重度疼痛;

　　——患肢明显肿胀无弹性、压痛;

　　——患肢颜色改变;

　　——患肢远端肢体脉搏较健侧减弱;

　　——肢体温度改变，皮温降低;

　　——患肢麻木感。

　　6.1.1.3 宜采用 ICP 监测辅助 ACS 的评估，当压差ΔP(ΔP=舒张压-筋膜室内压)≤30 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)时，应立即报告医生。

　　6.1.2 干预

　　6.1.2.1 应去除导致筋膜室内压力升高诱因。

　　6.1.2.2 早期轻度肿胀时，患肢宜与心脏平齐或略低于心脏水平，中重度肿胀时，不宜抬高超过患者心脏水平。

　　6.1.2.3 遵医嘱使用药物消肿，监测患者肾功能、血电解质及尿量。

　　6.1.2.4 维持患者血氧饱和度在 94%～98%。

　　6. 2 围手术期护理

　　6.2.1 术前护理

　　6.2.1.1 医院消毒卫生应符合 GB 15982 的规定，护士手卫生应符合 WS/T 313 的规定。

　　6.2.1.2 术前应使用两种及以上方式核对患者身份、手术方式、知情同意书、手术部位与标识等。

　　6.2.1.3 应遵医嘱做好术前准备、使用药物，观察患者用药后的反应。

　　6.2.2 术中护理

　　6.2.2.1 复核患者信息

　　应再次核对患者信息。

　　6.2.2.2 摆放体位

　　6.2.2.2.1 保持患肢与心脏平齐或略低于心脏水平。

　　6.2.2.2.2 应将患肢固定于功能位。

　　6.2.2.2.3 宜将患肢膝关节伸直，踝关节置于中立位，肘关节屈曲 90°。

　　6.2.2.2.4 采用泡沫敷料、聚氮酯泡沫垫、棉垫等预防压力性损伤。

　　6.2.2.3 术中协助

　　协助医生进行筋膜室切开减压术，保存切除的病理组织并送检。

　　6.2.2.4 术中监测及处理

　　监测患者的生命体征、血氧饱和度、血气分析、电解质等，遵医嘱处理术中并发症。

　　6.2.3 术后护理

　　6.2.3.1 病情观察

　　6.2.3.1.1 行切开减压术后，不应抬高患肢，在监测患者生命体征的同时，应观察患肢末梢血液循环情况，包括皮肤颜色、温度、感觉、活动及动脉搏动等，发现指/趾端出现皮温降低、紫绀、麻木及疼痛进行性加重等，应报告医生。

　　6.2.3.1.2 观察 24 h 出入量、切口渗血、渗液情况，如有异常报告医生。

　　6.2.3.2 切口护理

　　6.2.3.2.1 观察和记录切口分泌物的性质、量、颜色和气味。

　　6.2.3.2.2 保持切口引流管通畅，引流液的量和颜色异常报告医生给予处理。

　　6.2.3.2.3 切口渗液较多时，给予更换敷料。

　　6.2.3.3 饮食护理

　　制定个性化饮食计划，根据计划对患者进行饮食指导。

　　6.2.3.4 常见并发症处理

　　6.2.3.4.1 出血

　　观察切口引流量、全身皮肤、黏膜有无明显出血点，如出现牙龈出血、鼻衄、呕血或黑便及血尿等，报告医生处理，必要时协助医生进行手术止血。

　　6.2.3.4.2 感染

　　渗液出现黄绿色、恶臭味等应通知医生进行换药，观察患者每日体温变化，发生高热应告知医生。

　　6.2.3.4.3 血栓

　　血栓急性期指导患侧肢体制动，不应按摩及热敷，遵医嘱予行抗凝或配合医生做好手术治疗准备。

　　7 健康教育

　　7. 1 功能锻炼

　　制定个性化功能锻炼计划并指导实施。

　　7. 2 心理干预

　　应主动与患者沟通、交流，了解其心理需求和情绪变化，给予心理支持和安慰，鼓励患者，树立康复信心。

　　7.3 随访管理

　　应告知患者复诊时间、患肢出现异常时就医。

　　附 录 A

　　(资料性)

　　ACS 危险因素

　　见表A.1。

　　表A.1 ACS 危险因素

　　附 录 B

　　(资料性)

　　疼痛数字评分量表

　　见表B.1。

　　表B.1 疼痛数字评分量表

　　参 考 文 献

　　[1] 中国急性骨筋膜室综合征早期诊断与治疗指南(2020版).

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　　[5] 陈智灵,陈唐瑜,钱会娟,等.成人急性骨筋膜室综合征早期评估和管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2023.

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　　及诊断研究进展[J].创伤外科杂志,2021.