T/GXAS 1019-2025 自体动静脉内瘘术后早期穿刺规范

　　GXAS

　　团 体 标 准

　　T/GXAS 1019—2025

　　自体动静脉内瘘术后早期穿刺规范

　　Specification of early cannulation after autogenous arteriovenous

　　fistula surgery

　　2025 - 06 - 27 发布 2025 - 07 - 03 实施

　　广西标准化协会 发 布

　　前 言

　　本文件参照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

　　请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

　　本文件由桂林市预防医学会提出、归口并宣贯。

　　本文件起草单位：桂林市人民医院、广西医科大学第二附属医院、广西中医药大学第一附属医院、中山大学附属第八医院、柳州市人民医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第四人民医院、桂林市第三人民医院、广西壮族自治区工人医院、广西壮族自治区江滨医院、广西壮族自治区南溪山医院 (广西壮族自治区第二人民医院)、中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院、桂林医科大学第二附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、广西壮族自治区桂东人民医院、柳州市中西医结合医院、梧州市工人医院、玉林市第一人民医院、钦州市第一人民医院、中南大学湘雅二医院桂林医院、桂林市中医医院、桂林市中西医结合医院、桂林市妇女儿童医院、资源县人民医院、阳朔县人民医院、永福县人民医院。

　　本文件主要起草人：吴春霞、翟华荣、邓佳、刘艳娟、覃廖缓、许雪芳、陶小松、王凤英、贺秋香、黄慧娟、周燕、万巧丽、周燕萍、刘欣林、廖朝艳、张小虎、卢凤华、覃祚莲、苏春雄、秦钟媚、符霞、黎映月、梁海燕、李水莲、蒋云霞、龙丽、胡纯雄、黄夏玲、熊镇、朱燕、罗燕群、桂希、石丽娟、杨燕、张志华、张丽虹、毛伟莉、黄晓宇、黄丽娟、陈琳、覃小玲、邓文海、韦小乐、杨燕辉、易晶萍、刘淑兰、何翠丽、杨艳飞、廖艳妮、卢艳清、钟洋、吴树敏、黄海群、刘菁、杨晶晶、叶静、李华俊、熊艳、秦云、张靖、秦洁、廖柳碧、彭慧、黄少丽、聂春香、陈坤连、韦芳、周海燕、卢敏、胡凤玲、杨天兰、罗沛然、王苑郦、翁海燕、林燕、秦泽颜、陈平、刘艳晶、赵丽娟、熊红艳、莫仕华、玉喜伶、李素云、莫海玉、郑小丽、骆来清、莫杏、余思佳、伍燕萍、韦彩宾、黎明良。

　　自体动静脉内瘘术后早期穿刺规范

　　1 范围

　　本文件界定了自体动静脉内瘘术后早期穿刺涉及的术语和定义、缩略语，规定了自体动静脉内瘘术后早期穿刺的基本要求、适应症与相对禁忌症、穿刺操作、常见并发症处理、健康指导的要求。

　　本文件适用于各级医疗机构自体动静脉内瘘术后早期穿刺。

　　2 规范性引用文件

　　下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

　　GB/T 13074 血液净化术语

　　GB 15982 医院消毒卫生标准

　　WS/T 313 医务人员手卫生规范

　　T/GXAS 846 血液透析患者超声引导下内瘘穿刺操作技术规范

　　3 术语和定义

　　GB/T 13074界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

　　3.1

　　自体动静脉内瘘术后早期穿刺 early cannulation after autogenous arteriovenous fistula

　　surgery

　　自体动静脉内瘘成形术后2～8周启用的内瘘，包含前10～12次的穿刺。

　　3.2

　　绳梯穿刺技术 rope-ladder technique

　　将穿刺点平均分配于整条内管上，每个穿刺点之间相距0.5 cm～1 cm，交替使用穿刺部位，不固定点反复穿刺，也不固定局限区域反复穿刺。

　　3.3

　　扣眼穿刺技术 buttonhole technique

　　每次穿刺都在同一个点进针，采用相同的方向、角度、深度，穿刺6～10次后(糖尿病患者可能需要12次以上)，建立固定的穿刺隧道;隧道建立成功后改用钝针穿刺。

　　4 缩略语

　　下列缩略语适用于本文件。

　　AVF：自体动静脉内瘘(Autogenous Arteriovenous Fistula)

　　5 基本要求

　　5. 1 人员

　　5.1.1 应具有临床护理经验 5 年以上，应同时具备 3 年以上血液净化专科护理经验，且经过自体动静脉内瘘术后早期穿刺专科培训合格。

　　5.1.2 手卫生按 WS/T 313 的要求执行。

　　5.1.3 不同术后周期 AVF 穿刺护士具体要求如下：

　　——2 周≤术后周期≤4周，由有内瘘穿刺技术经验≥3 年并精通超声引导下穿刺的护士进行穿刺;

　　——4 周<术后周期≤6周，由有内瘘穿刺技术经验≥3 年且掌握超声引导下穿刺的护士进行穿刺;

　　——6 周<术后周期≤8 周，由有内瘘穿刺技术经验≥2 年的护士进行穿刺。

　　5.2 环境

　　透析治疗室/区应达到GB 15982中规定的Ⅲ类环境，并确保穿刺过程中照明充足。

　　5.3 耗材及药品准备

　　应包括但不限于：听诊器、速干手消液、小号(17G～18G)穿刺针/一次性使用透析用留置针、止血带、棉签、皮肤消毒剂、胶布、无菌治疗巾、无菌手套、床旁超声仪、耦合剂、探头专用膜、抗凝剂、 0.9%氯化钠注射液、一次性使用注射器等用物。

　　6 适应症与相对禁忌症

　　6.1 适应症

　　适用于内瘘成熟早期的患者：内瘘术后2～8周，无其他有效的透析用血管通路，需要紧急启用自体动静脉内瘘建立透析通路进行血液透析的患者。

　　6.2 相对禁忌症

　　主要包括：

　　——内瘘有血栓形成;

　　——内瘘有狭窄，狭窄程度>50%，经医生评估需要进行介入治疗;

　　——内瘘穿刺部位有渗血、肿胀、皮肤破损、感染;

　　——自体动静脉内瘘成形术后 2 周内。

　　7 穿刺操作

　　7.1 穿刺前准备

　　7.1.1 评估

　　7.1.1.1 穿刺前应对患者进行视诊、触诊和听诊，检查内瘘侧肢体、内瘘穿刺区域是否有肿胀、感染迹象。

　　7.1.1.2 测量患者生命体征并做好记录。

　　7.1.1.3 内瘘首次穿刺还应按表 1 做好评估工作。

　　表1 内瘘首次穿刺评估表

　　7.1.2 知情同意

　　首次穿刺前，患者(家属)应签订自体动静脉内瘘早期穿刺知情同意书(见表A.1)。

　　7.2 穿刺方法选择

　　7.2.1 首次穿刺前由护士结合超声影像绘制患者 AVF 穿刺图谱，护士根据血管可穿刺长度确定穿刺方

　　法及穿刺点并标记、拍照、录入血透信息化管理系统或建立纸质档案，进行动态管理。

　　7.2.2 穿刺方法选择如下：

　　——绳梯穿刺：适用于血管分支少，内瘘血管平直长度能满足穿刺要求的患者;

　　——扣眼穿刺：适用于血管走向弯曲、平直血管<2 cm～3 cm 或血管距皮深度>6mm 的患者。

　　注：0～1级或术后2～4周的(血管走向不明确的)AVF隧道建立期间宜采用超声引导下穿刺。

　　7.3 穿刺针选择

　　7.3.1 内瘘使用最初阶段，宜使用小号(17 G～18 G)穿刺针。

　　7.3.2 术后 2～4 周早期穿刺宜采用一次性使用透析用留置针穿刺。

　　7.4 穿刺点选择

　　7.4.1 应在血管上方进针，穿刺点的选择如下：

　　——动脉端距内瘘口>3 cm，动静脉穿刺点距离>5 cm;

　　——以拟定的穿刺点开始，沿穿刺方向，有2 cm～3 cm 平直的血管;

　　——如出现血肿或狭窄，避开血肿、狭窄另外选择适宜的穿刺点;

　　——绳梯穿刺：在可穿刺血管的瘘体穿刺段由远心端向近心端分别标记穿刺点 A1、A2、A3 等;在回血静脉段由远心端向近心端分别标记穿刺点 V1、V2、V3 等。每个穿刺点间隔0.5cm～1cm，同一 A 点与 V 点间隔>5cm，A1 点距瘘口>3cm;扣眼穿刺：使用听诊、触摸血管走向选择最佳穿刺点;

　　——0～1级的 AVF 宜在床旁超声引导下确定最佳穿刺点。

　　7.4.2 备用穿刺点选择的基本要求同 7.4.1 的要求，其位置应在首选动脉穿刺点的远心端和在首选静脉穿刺点的近心端。

　　7.5 穿刺流程

　　7.5.1 检查血管通路有无红肿、渗血、硬结; 穿刺部位清洁度;摸清血管走向和搏动，听诊瘘体杂音。

　　7.5.2 穿刺前，铺无菌治疗巾，操作者严格执行无菌操作。

　　7.5.3 宜结合患者的自身皮肤状况，选择碘伏(如聚维酮碘)、葡萄糖氯己定、乙醇等作为皮肤消毒剂。以穿刺点为中心由内到外螺旋式消毒至少 8cm～10cm 直径范围 ，顺时针、逆时针再顺时针方向共消毒 2～3 遍，并待干。

　　7.5.4 嘱患者握拳，在穿刺点上方扎止血带阻断血管，进行穿刺，先穿刺静脉，再穿刺动脉。

　　7.5.5 根据确定的穿刺方法，进行穿刺。

　　——绳梯穿刺：

　　• 选择使用钢针穿刺时，穿刺针针尖斜面向上与皮肤呈20°~30°角度进行穿刺，由血管距皮深度适当调整进针角度;

　　• 选择使用一次性使用透析用留置针穿刺时，取出一次性使用透析用留置针，左手绷紧皮肤，右手持针，针尖斜面向上呈20°~35°角度进针，见回血后压低角度，再将留置针推进 0.5 cm～1 cm，左手固定留置针，右手回撤针芯，左手拇指与食指将留置针的软管送入血管，待留置针的软管进入血管后，右手撤出针芯，将针芯放入装利器污物容器。

　　——扣眼穿刺：

　　• 建立隧道期间：采用钢针或一次性使用透析用留置针进行穿刺建立隧道，在隧道建立阶段宜由同一名有经验的护士完成;

　　• 隧道建立成功后改用钝针穿刺。使用皮肤消毒剂消毒穿刺点后，用含生理盐水的无菌纱布湿敷穿刺点20min～30 min，消毒，去痂，消毒待干，操作者保持同一穿刺角度和深度，见到回血后降低角度，使用拇指和食指捏住针翼后的针管轻轻旋转使钝针自然沿着隧

　　道进入血管。

　　注：超声实时引导穿刺按T/GXAS 846进行操作。

　　7.5.6 确认穿刺成功后，松止血带，用胶布固定针翼，穿刺针眼处用无菌创可贴(输液贴)覆盖，宜采用胶布 U 形、十字形交叉、反8 字形及高举平抬法固定穿刺针。连接透析管路进行血液透析。

　　7.5.7 内瘘使用初期宜采取较低的血流量(180mL/min～200mL/min)。

　　7.5.8 检查是否固定好患者的内瘘针及管路。测量患者生命征，再次核对各项参数并记录。

　　7.5.9 拔针之前测量患者血压。

　　7.5.10 拔针时，使用指压技术止血。按压力度以手触及震颤，穿刺点不出血的最小力度为宜。针尖离开皮肤瞬间予以持无菌纱布或止血纱球按压进行压迫止血。

　　7.5.11 首次穿刺压迫时间保持 20 min～30 min，逐渐松解压迫力度进行轻度压迫 1 h~2 h 不出血可撤掉纱球。后续穿刺拔针后根据患者血压及内瘘情况控制按压时间，先紧后松，30 min~60 min 后不出血可撤掉纱球，有出血则继续压迫止血。

　　8 常见并发症处理

　　8.1 穿刺渗漏

　　8.1.1 压迫可止血，无肿胀，渗漏范围直径<2 cm，宜不予拔针，适当压迫及冰敷至少 10 min，并适当降低泵控流速。

　　8.1.2 压迫可止血，伴有轻微肿胀或瘀斑，渗漏范围直径 2 cm～5 cm，应予拔针，使用两指技术按压止血，并冰敷及更换穿刺部位。

　　8.1.3 压迫后仍难以控制，伴明显肿胀、血肿或皮肤张力增高，渗漏范围直径>5 cm，除采取上述措施外，应停止透析，如确需继续透析，则应重新评估穿刺部位。

　　注：穿刺渗漏指穿刺内瘘时，针尖穿透侧壁或后壁导致皮下血肿、挫伤和疼痛，发生穿刺渗漏。

　　8.2 血肿

　　8.2.1 应密切评估血肿部位、AVF 和整个肢体，包括测量肿胀程度、评估 AVF(血肿的近端和远端)血流情况以及整个肢体的血运情况。

　　8.2.2 穿刺或止血时发生血肿，应先按压局部并冰敷，嘱患者在透析结束 24h 后热敷消肿，血肿处遵医嘱涂抹消肿类软膏并按摩。

　　8.3 出血

　　8.3.1 应立即止血，止血时应注意按压力度，以不出血为准，并且采用指压手法，以不出血且能摸到血管震颤为宜。

　　8.3.2 根据病情遵医嘱调整抗凝剂的使用。

　　8.4 感染

　　局部出现感染时，应暂停使用内瘘，改用临时性血管通路，局部皮肤消毒，在病原微生物监测的基础上遵医嘱使用抗生素。

　　9 健康指导

　　9.1 指导患者检查 AVF 的方法，每日早中晚各检查 1 次以上。如发现震颤消失或减弱、内瘘肢体手臂发红或肿胀等，及时与医护人员联系。

　　9.2 告知患者内瘘侧肢体不应测量血压、输液、动静脉穿刺等操作。

　　9.3 指导患者透析前清洁手臂，透析后4 h 内穿刺部位不应接触水，定期清洁穿刺部位。

　　9.4 指导患者患侧肢体不应穿袖口过紧的衣服、佩戴其他装饰品，不应受压、提重物。

　　9.5 指导患者进行内瘘操、束臂握球锻炼。

　　9.6 指导患者透析结束后如何按压及放松内瘘止血纱球。

　　附 录 A

　　(资料性)

　　自体动静脉内瘘早期穿刺知情同意书

　　自体动静脉内瘘早期穿刺知情同意书见表A.1。

　　表A.1 自体动静脉内瘘早期穿刺知情同意书

　　参 考 文 献

　　[1] 国家卫生健康委办公厅关于印发《血液净化标准操作规程(2021版本)》的通知(2021年 11月 8 日)

　　[2] 国家卫生健康委办公厅《医院手术部(室)管理规范(试行)》(卫医政发〔2009〕90号)

　　[3] 金其庄,王玉柱,叶朝阳,等.中国血液透析用血管通路专家共识 (第2版)[J].中国血液净化， 2019，18(06):365-381.

　　[4] 周洁,陈冬平,叶朝阳.2019版KDOQI血管通路临床实践指南解读[J].中国血液净化，2020， 19(07):482-491.

　　[5] 周宇晖,张恬,樊丽,等.信息化规划性动静脉内瘘穿刺策略在血管通路管理中的应用 [J].血管与腔内血管外科杂志，2020，6(04):304-308.

　　[6] 肖光辉，王玉柱，詹申，等.血管通路护士分级授权管理对复杂动静脉内瘘安全穿刺的效果观察[J].河北医药,2021，43(04):628-630+634.

　　[7] 金晓瑜,吴风如,刘露凝,等.血液透析患者自体动静脉内瘘自我管理的最佳证据总结[J].循证护理，2023，9(17):3051-3058.

　　[8] 杜爱燕，汪亚文，赵从敏,等.延长自体动静脉内瘘使用寿命的最佳证据总结[J].中华护理杂志， 2022，57(21):2604-2610.

　　[9] 中华医学会肾脏病学分会专家组.透析通路中国指南(2024年版)[J].中华肾脏病杂志, 2024, 40(12): 990-1070.

　　[10] 肖光辉,王玉柱.血液净化通路一体化管理手册[M].北京:北京航空航天大学出版社，55-65.

　　[11] 陈 静 , 向 晶 , 接 艳 青 , 等 . 血 液 透 析 安 全 注 射 临 床 实 践 专 家 共 识 [J]. 中 华 护 理 杂志,2022,57(07):785-790.