T/GDSBME 002-2026 儿童患者麻醉恢复期疼痛及躁动评估与护理

　　ICS 11.020 CCS C 05

　　团 体 标 准

　　T/GDSBME 002—2026

　　儿童患者麻醉恢复期疼痛及躁动评

　　估与护理

　　The Evaluation and Nursing Management of Pain

　　and Emergence Agitation in Children During

　　Post-Anesthesia Recovery

　　2026-04-08 发布 2026-05-08 实施

　　广东省生物医学工程学会 发布

　　前 言

　　本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

　　本文件由广东省生物医学工程学会归口。

　　本文件起草单位：中山大学附属第一医院、中山大学肿瘤防治中心、中山大学附属第五医院、中山大学附属第七医院、深圳市儿童医院、中山市小榄人民医院(中山市第五人民医院)、珠海市中西医结合医院、东莞市滨海湾中心医院、北京大学深圳医院。

　　本文件主要起草人：陈慕瑶、谭嘉裕、罗永丽、吴文燕、吴施惠、温济金、刘玉霞、刘德昭、李俏敏、许业钦、苏颖、李秀红、王敬华、李秀文、叶燕红、王丽、高琪、邓燕霞、李妙凡、刘畅、陈旭素。

　　本文件于 2026 年首次发布。

　　儿童患者麻醉恢复期疼痛及躁动评估与护理

　　1 范围

　　本文件规定儿童患者接受全身麻醉手术、治疗、检查后在麻醉恢复期疼痛及躁动评估与护理，包括评估时机、评估方法与内容、护理措施与记录、健康教育。

　　本文件适用于各级医疗机构中具备麻醉科护理资质的注册护士。

　　本文件中的儿童患者指足月出生、年龄28 天至 14 岁的人群。

　　2 规范性引用文件

　　下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可缺少的条款。凡注明日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件。

　　T/CNAS 39—2023 成人手术后疼痛评估与护理

　　WS/T 782—2021 医疗机构术后苏醒期质量控制指标体系

　　YY/T 1715—2020 手术后苏醒期患者镇静程度评价规范

　　T/CNAS 35—2022 儿童日间手术安全管理规范

　　WS 329—2024 麻醉记录单标准

　　3 术语和定义

　　下列术语和定义适用于本文件。

　　3.1 围麻醉期 peri-anesthetic period

　　从患儿决定接受麻醉开始，至麻醉作用完全消失、生命体征恢复至术前基础水平的过程，涵盖麻醉前评估与准备、麻醉诱导与维持、麻醉后恢复期监护三个阶段。

　　3.2 麻醉恢复期 post-anesthetic recovery period

　　麻醉药物停止使用至患儿意识清醒、生命体征达到或接近麻醉前水平的阶段。

　　3.3 麻醉恢复室 post-anesthesia care unit

　　简称 PACU ，指为全身麻醉手术、治疗、检查后患儿提供集中严密监护、即时并发症干预及生理功能稳态过渡的区域。

　　3.4 疼痛 pain

　　一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历，可通过自我表达或行为、生理反应等方式表现。

　　3.5 苏醒期躁动 emergence agitation

　　简称 EA ，指全身麻醉苏醒期出现的以意识与行为分离为主要特征的短暂神经行为异常，表现为无目的的兴奋、烦躁、哭闹、定向障碍，常难以安抚，临床评估时应注意与疼痛等因素相鉴别。

　　3.6 疼痛评估 pain assessment

　　指通过患儿主诉、行为表现及标准化评估工具，对疼痛程度、性质及变化进行综合评估的过程。

　　3.7 躁动评估 agitation assessment

　　指运用躁动量表对患儿麻醉苏醒期躁动的严重程度进行量化分级的过程，可反映其严重程度及变化。

　　3.8 非药物干预 non-pharmacological intervention

　　指通过安抚陪伴、语言引导、触觉刺激、音乐疗法等非药物方式，缓解全身麻醉手术、治疗、检查后患儿不适情绪，改善疼痛及躁动程度的护理措施。

　　4 缩略语

　　下列缩略语适用于本文件。

　　PACU：Post Anesthesia Care Unit ，麻醉恢复室

　　NRS：Numerical Rating Scale ，数字评分量表

　　Wong-Baker：Wong-Baker Faces Pain Rating Scale ，面部表情疼痛量表

　　FPS-R：Faces Pain Scale–Revised ，修订版面部表情疼痛量表

　　VAS：Visual Analogue Scale ，视觉模拟量表

　　FLACC：Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale ，面部-腿部-活动-哭声-安慰量表

　　CHEOPS：Children’s Hospital ofEastern Ontario Pain Scale ，儿童术后疼痛量表

　　COMFORT-B：COMFORT Behavior Scale ，行为镇静/疼痛量表

　　CRIES：Cry, Requires oxygen for SpO2 >95%, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness，新生儿术后疼痛量表

　　Watcha：Watcha Scale ，Watcha 躁动量表

　　CAPD：Cornell Assessment ofPediatric Delirium ，康奈尔儿童谵妄量表

　　RASS：Richmond Agitation–Sedation Scale ，镇静–躁动量表

　　PAED：Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale ，麻醉苏醒期谵妄量表

　　Ramsay：Ramsay Sedation Scale ，Ramsay 镇静量表

　　Aldrete 评分：Aldrete Recovery Score ，麻醉后恢复评分，常用于麻醉后 Ⅰ期恢复出室评估

　　Steward 评分：Steward Recovery Score ，麻醉恢复评分，常用于儿童患者全身麻醉恢复评估

　　5 基本要求

　　5.1 应对所有实施全身麻醉手术、治疗、检查后的患儿进行麻醉恢复期疼痛及躁动评估。

　　5.2 应遵循患儿麻醉恢复期疼痛及躁动的评估方法及记录(见附录 A 及附录B)。

　　5.3 应遵循预防为先、多模式干预、多学科协作的原则，制定并落实个体化护理措施。

　　5.4 应评估镇痛/镇静用药效果、药物/非药物干预后不良反应。

　　5.5 应鼓励家庭照护者在医护指导下参与患儿疼痛及躁动安抚，并开展相关知识宣教。

　　6 麻醉恢复期疼痛及躁动评估

　　6.1 疼痛评估

　　6.1.1 评估时机

　　——应在实施麻醉前，完成基线评估。

　　——转入 PACU 后，应尽早评估 1 次。

　　——病情稳定的患儿宜每 30 min 评估 1 次;病情不稳定或高风险的患儿，应增加评估频次。

　　——气管导管拔除、体位变动、伤口处理等操作后，宜及时评估。

　　——镇痛药物干预后应复评：静脉给药后 5～15 min ，肌肉或皮下注射后约30 min ， 口服或直肠给药后约 1 h。 ——疼痛突然加重、出现异常行为反应或生命体征改变时，应立即评估。

　　——睡眠状态的患儿，宜于自然觉醒 5 min 内及时评估。

　　——转出PACU 前，应至少评估 1 次。

　　6.1.2 评估工具

　　——能清晰表达疼痛的患儿，宜采用NRS 量表、Wong-Baker量表或 FPS-R 量表。

　　——理解能力较强的患儿，宜采用VAS 量表。

　　——不能清晰表达疼痛的婴幼儿及学龄前患儿，宜采用FLACC 量表、CHEOPS 量表或 COMFORT-B 量表，并结合家庭照护者主诉综合评估。

　　——新生儿及低龄婴儿，宜采用CRIES 量表。

　　6.1.3 分级标准

　　——轻度疼痛：NRS、Wong-Baker 或 FPS-R、VAS 1～3 分;FLACC 1～3 分;CHEOPS 5～7 分;CRIES 0～3 分。

　　——中度疼痛：NRS 、Wong-Baker 或 FPS-R 、VAS 4～6 分;FLACC 4～6 分;CHEOPS 8～10 分;CRIES 4～6分。

　　——重度疼痛：NRS 、Wong-Baker 或 FPS-R 、VAS 7～10 分;FLACC 7～10 分;CHEOPS ≥ 11 分;CRIES 7～10分。

　　6.2 躁动评估

　　6.2.1 评估时机

　　——应在排除疼痛等可逆因素所致的行为异常后，完成基线评估。

　　——转入 PACU 后，应尽早评估 1 次。

　　——病情稳定的患儿宜每 30 min 评估 1 次;病情不稳定或高风险的患儿，应增加评估频次。

　　——镇静药物干预后应复评：静脉给药后 5～15 min ，肌肉或皮下注射后约30 min ， 口服或直肠给药后约 1 h。 ——出现烦躁、哭闹、定向障碍、异常行为反应或生命体征改变时，应立即评估。

　　——既往有谵妄或神经行为异常病史的患儿，宜在麻醉前制定个体化评估方案。

　　——睡眠状态的患儿，宜于自然觉醒 5 min 内及时评估。

　　——转出PACU 前，应至少评估 1 次。

　　6.2.2 评估工具

　　——全年龄段的患儿，宜采用Watcha量表床旁初筛评估。

　　——2 个月～7 岁无语言表达能力或认知功能发育未成熟的患儿，宜采用FLACC 量表或 CAPD 量表，并结合家庭照护者主诉综合评估。

　　——6 岁及以上能够配合指令的患儿，宜采用RASS 量表。

　　——1 岁～12 岁意识状态与麻醉前基线存在差异，或出现幻觉、定向障碍/意识模糊的患儿，宜采用PAED 量表。

　　6.2.3 分级标准

　　——轻度躁动：Watcha 评分 2 分;CAPD 5～8 分;RASS +1～+2 分;PAED≤9 分。

　　——中度躁动：Watcha 评分 3 分;CAPD 9～12 分;RASS +2～+3 分;PAED 10～14 分。

　　——重度躁动：Watcha 评分 4 分;CAPD ≥ 13 分;RASS +4 分;PAED≥15 分。

　　7 麻醉恢复期疼痛及躁动预防与护理

　　7.1 疼痛及躁动的预防性护理

　　7.1.1 体位护理：宜根据患儿病情及舒适度调整体位，避免压迫手术部位。

　　7.1.2 陪伴安抚：患儿病情稳定后，宜允许家庭照护者陪伴，以握手、安抚、抱持、抚触/按摩非手术部位等方式安抚。

　　7.1.3 环境：应保持安静，室温宜 22～24℃ , 噪声宜≤55 dB (A)。

　　7.1.4 管道护理：应执行管道护理常规。采用柔软透气材料固定管道，移动患儿时应先妥善处理管道。

　　7.1.5 皮肤护理：应执行皮肤护理常规。移动或翻身时避免拖、拉、压，宜按需使用合适减压用具。

　　7.1.6 舒适护理：应落实人文关怀及安全护理，倾听患儿主诉及感受，宜按需阅读书籍、观看视频等;对未清醒或不合作的患儿，宜保护性约束。

　　7.2 轻度疼痛及躁动的非药物护理

　　7.2.1 新生儿及婴儿：宜调整体位、襁褓安抚、使用安抚奶嘴等方法;无进食禁忌的，宜遵医嘱口服 12%～24%蔗糖溶液 0.5～2 mL ，每 30 min 可重复，24 h 内总量≤10 mL。

　　7.2.2 意识清醒患儿：宜采取舒适体位，保护肢体功能位，防止坠床及导管被牵拉;宜播放舒缓音乐，观看动画视频或宣教视频，时间及频率按需调整。

　　7.2.3 学龄患儿：宜指导其做腹式呼吸、吹气泡等放松训练 15～20min。

　　7.2.4 宜根据患儿日常兴趣爱好提供熟悉的玩具、电子书籍、安慰用物。

　　7.2.5 家庭照护者陪伴/安抚时，须在护士指导下进行。

　　7.3 中度疼痛及躁动的护理

　　7.3.1 应继续实施 7.1 及 7.2 的护理措施。

　　7.3.2 应监测生命体征，包括呼吸频率、血氧饱和度、心率、血压，并结合 RASS 量表、Ramsay 量表或 COMFORT-B量表评估。

　　7.3.3 药物干预应及时复评，并观察有无不良反应。

　　7.3.4 使用镇痛泵的患儿，应遵循镇痛泵专项管理规范护理。

　　7.4 重度疼痛及躁动的护理

　　7.4.1 应优先控制疼痛及躁动症状，同步执行 7.2 及 7.3 的护理措施。

　　7.4.2 应准备床旁急救药品及设备，配合医生紧急处理。

　　7.4.3 中度及以上疼痛及躁动的患儿，宜在全身麻醉后 1 个月内电话或门诊随访，建立档案管理。

　　8 麻醉恢复期疼痛及躁动评估护理记录

　　8.1 疼痛及躁动评估护理记录应包括：基本信息、麻醉情况、疼痛评估工具及评估时机、躁动评估工具及评估时机、护理措施及效果评价、转出麻醉恢复室/麻醉监护区前评估。

　　8.2 全身麻醉手术、治疗、检查后全年龄段患儿，应建立疼痛及躁动评估护理记录单，宜参考[附录 B]制定。

　　9 健康教育

　　9.1 宜引导患儿主动表述疼痛程度与不适感受，鼓励家庭照护者参与疼痛及躁动评估。

　　9.2 宜向患儿及家庭照护者开展疼痛及躁动评估与护理相关知识宣教，了解基本评估方法及非药物护理措施等。

　　9.3 宜向患儿及家庭照护者介绍常用镇痛/镇静药物的不良反应，出现异常情况应立即告知医护人员。

　　9.4 麻醉前宜以书面宣教为主，麻醉恢复期宜以口头宣教为主。学龄患儿及家庭照护者，宜采用书面与口头相结合的方式;学龄前患儿，宜采用视频、图画、 口头安抚等多元化形式。

　　附 录 A (资料性)

　　表 A.1 儿童患者麻醉恢复期疼痛及躁动评估量表

　　表 A.2 儿童患者麻醉恢复期躁动评估量表

　　图 A.1-1 NRS 量表 图 A.1-2 VAS 量表

　　图 A.1-3 Wong-Baker 量表 图 A.1-4 FPS-R 量表

　　表 A.1-3 FLACC 量表

　　表 A.2-1 Watcha 量表与 RASS 量表

　　表 A.2-2

　　PAED 量表

　　附 录 B (规范性)

　　表 B.1 儿童患者麻醉恢复期疼痛及躁动评估护理记录单