T/CQPRA 0071-2026 老年共病患者综合护理评估规范

　　ICS 03.080.01 CCS P 35

　　CQPRA

　　重 庆 市国 际 国内 公 共 关 系 协 会 团 体 标 准

　　T/CQPRA 0071—2026

　　老年共病患者综合护理评估规范

　　Specificat ion for Comprehens ive Nurs ing Assessment of Older Pat ients

　　with Multimorbidity

　　2026 - 03 - 05 发布 2026 - 03 - 05 实施

　　重庆市国际国内公共关系协会 发 布

　　T/CQPRA 0071—2026

　　T/CQPRA 0071—2026

　　前 言

　　本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

　　请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

　　本文件由重庆市国际国内公共关系协会提出并归口。

　　本文件起草单位：崇左市荣军优抚医院、崇左市第三人民医院、上海市静安区闸北中心医院、靖西市化峒镇卫生院、贺州市钟山县人民医院、广西壮族自治区职业病防治研究院、无锡市第二人民医院、方正县敬老服务中心、山东省立第三医院、哈尔滨医科大学附属第二医院 贵港市中医医院。

　　本文件主要起草人：陈秀芳、张琳、王嫱、黄雅玲、董晓英、凌美珠、华敏峰、陈丽娜、王利辉、袭悦、杨安萍、漆宏菲、黄也芳。

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　　引 言

　　随着人口老龄化程度不断加深，老年人群中多种慢性疾病共存的情况日益普遍。老年共病患者在疾病结构、功能状态、心理认知及社会支持等方面具有高度复杂性，其护理需求呈现出多维度、动态化和长期化特征。传统以单一疾病为导向的护理评估方式，已难以全面反映老年共病患者的真实护理需求，亟需建立系统、规范的综合护理评估模式。

　　目前，老年护理实践中在评估内容设置、方法选择、分级判定及结果应用等方面尚缺乏统一标准，不同机构之间评估结果的可比性和连续性不足，影响了护理决策的科学性与护理资源的合理配置。为提升老年共病患者护理服务的规范化水平，有必要制定统一的综合护理评估规范，对评估对象、评估内容、评估方法、分级判定及质量控制等提出明确要求。

　　本文件旨在为老年共病患者综合护理评估提供系统、可操作的技术依据，促进护理评估结果在护理计划制定、干预实施及持续照护管理中的有效应用，提高老年共病患者护理服务质量与安全性，推动老年护理服务的标准化与高质量发展。

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　　老年共病患者综合护理评估规范

　　1 范围

　　本文件规定了老年共病患者综合护理评估的适用对象、评估内容、评估方法、评估分级及结果应用等基本要求。

　　本文件适用于各级医疗卫生机构、养老服务机构及相关护理服务组织在住院、门诊、社区及长期照护等场景中，对老年共病患者开展系统、规范的综合护理评估工作，也可供老年健康管理及护理质量评价相关工作参考使用。

　　2 规范性引用文件

　　下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

　　GB/T 24433—2009 老年人能力评估

　　GB/T 35796—2018 慢性病患者健康管理服务规范

　　3 术语和定义

　　下列术语和定义适用于本文件。

　　3.1

　　老年共病患者 older patients with multimorbidity

　　同时患有两种及以上慢性疾病，且疾病相互影响其功能状态、护理需求或健康结局的老年患者。

　　4 评估对象与评估时点

　　4.1 评估对象界定

　　综合护理评估对象为年龄≥60周岁，确诊患有两种及以上慢性疾病，且存在功能受限、护理风险或持续照护需求的患者。评估对象包括住院患者、门诊随访患者、社区老年人及长期照护机构中的老年共病患者。

　　4.2 初始评估时点

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　　老年共病患者在首次入院、首次接受护理服务或首次纳入健康管理时，应开展综合护理初始评估。初始评估宜在服务启动后24 h～72 h内完成， 以全面掌握患者基础状况和护理需求。

　　4.3 复评与随访评估时点

　　当患者病情变化、治疗方案调整、功能状态明显改变或发生护理相关不良事件时，应及时开展复评。对长期照护或慢病管理对象，宜按照评估分级结果定期进行随访评估，确保护理措施动态调整。

　　5 综合护理评估内容

　　5.1 一般情况与疾病共病评估

　　5.1.1 基本人口学信息

　　评估患者年龄、性别、婚姻状况、居住方式及主要照护者情况。

　　5.1.2 共病构成与疾病负担

　　评估慢性疾病种类、病程、严重程度及疾病之间的相互影响情况

　　5.2 功能状态评估

　　5.2.1 日常生活活动能力评估

　　评估进食、穿衣、如厕、移动等基本生活活动能力。

　　5.2.2 工具性日常生活活动能力评估

　　评估购物、用药管理、家务及财务处理能力。

　　5.2.3 躯体功能与活动能力评估

　　评估行走能力、平衡能力及体力耐受情况。

　　5.3 营养状态评估

　　5.3.1 体重与进食状况评估

　　评估体重变化、食欲及进食能力。

　　5.3.2 营养风险识别

　　识别营养不良、吞咽障碍及脱水风险。

　　5.4 认知与心理状态评估

　　5.4.1 认知功能评估

　　评估定向力、记忆力及执行功能。

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　　5.4.2 情绪与心理状态评估

　　评估抑郁、焦虑及情绪稳定性。

　　5.5 用药与治疗依从性评估

　　5.5.1 用药情况评估

　　评估用药种类、剂量及潜在相互作用。

　　5.5.2 治疗依从性评估

　　评估患者对治疗方案的理解与执行情况。

　　5.6 护理风险评估

　　5.6.1 常见护理风险识别

　　识别跌倒、压疮、误吸、感染等风险。

　　5.6.2 护理安全重点判定

　　判定需重点监测和干预的护理风险。

　　5.7 社会支持与照护资源评估

　　5.7.1 家庭与照护支持评估

　　评估主要照护者能力与照护负担。

　　5.7.2 社会资源可及性评估

　　评估社区、医疗及长期照护资源获取情况。

　　6 评估方法与工具要求

　　6.1 评估方法选择要求

　　综合护理评估应结合老年共病患者疾病特征与功能状态，采用定量与定性相结合的方法开展。评估过程应由经过培训的护理人员实施，必要时联合相关专业人员共同完成。

　　6.2 评估工具使用要求

　　应优先选用国内外公认、适用于老年人群的评估工具和量表。所选工具应具有良好的信度和效度，并与评估目的相匹配，确保评估结果的科学性和可比性。

　　6.3 信息采集与记录要求

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　　评估信息应通过访谈、观察及查阅相关资料获取，评估结果应真实、完整、可追溯。评估记录应纳入护理文书管理，确保信息安全与连续使用。

　　7 评估分级与结果判定

　　7.1 综合护理评估分级

　　7.1.1 分级依据

　　依据疾病共病程度、功能状态、护理风险及照护支持情况，对评估结果进行综合判定。判定分级见附录A。

　　7.1.2 分级类别

　　综合护理评估结果宜划分为低风险、中风险和高风险等级，用于指导护理资源配置。

　　7.2 功能与照护需求判定

　　7.2.1 功能受限程度判定

　　根据功能状态评估结果，判定患者自理能力水平及对护理协助的依赖程度。

　　7.2.2 照护需求层级判定

　　结合功能受限程度和护理风险水平，明确患者所需的护理强度和照护形式。

　　7.3 评估结果确认与反馈

　　7.3.1 结果确认

　　评估结果应由实施评估的护理人员确认，必要时经多学科讨论后形成最终结论。

　　7.3.2 结果反馈

　　评估结论应及时反馈给患者及主要照护者，并作为制定护理计划和调整干预措施的依据。

　　8 评估结果应用

　　8.1 护理计划制定

　　8.1.1 个体化护理目标确定

　　依据综合评估分级结果，明确护理重点与阶段性护理目标。

　　8.1.2 护理措施匹配

　　根据风险等级和照护需求层级，匹配相应护理措施与服务强度。

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　　8.2 护理干预实施与调整

　　8.2.1 护理干预实施

　　按护理计划实施基础护理、专科护理及支持性护理措施。

　　8.2.2 动态调整机制

　　当患者病情、功能或照护条件发生变化时，及时调整护理干预方案。

　　8.3 多学科协作与转介8.3.1 多学科协作应用

　　对中高风险患者，联合医师、康复、营养、心理及社会工作等专业人员开展协作护理。

　　8.3.2 转介与衔接管理

　　根据评估结果，合理开展医疗、康复或长期照护服务转介，确保照护连续性。

　　8.4 随访与效果评估

　　8.4.1 随访安排

　　依据护理分级结果确定随访频次和方式，持续监测护理效果。

　　8.4.2 效果评价

　　通过功能变化、风险事件发生情况及患者满意度等指标，对护理效果进行评价。

　　9 质量控制与持续改进

　　9.1 人员与能力要求

　　9.1.1 评估人员资质

　　实施综合护理评估的人员应具备相应执业资格，并接受老年共病评估相关培训。

　　9.1.2 能力持续提升

　　应定期开展继续教育与能力评估，确保护理人员掌握最新评估理念与方法。

　　9.2 评估过程质量控制

　　9.2.1 过程规范性控制

　　评估流程应符合本文件要求，确保评估步骤完整、方法一致。

　　9.2.2 结果一致性核查

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　　对关键评估结果宜开展复核或讨论，降低评估偏差风险。

　　9.3 数据管理与信息安全

　　9.3.1 评估数据管理

　　评估数据应统一归档管理，确保完整、准确、可追溯。

　　9.3.2 信息安全与隐私保护

　　应采取必要措施保护患者隐私，防止评估信息泄露或不当使用。

　　9.4 持续改进机制

　　9.4.1 质量评价

　　应定期对综合护理评估实施效果进行质量评价，分析存在问题。

　　9.4.2 改进措施

　　根据评价结果，持续优化评估流程、工具选择及护理应用策略。

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　　附 录 A

　　(资料性)

　　老年共病患者综合护理评估分级判定表

　　老年共病患者综合护理评估分级判定表见表A.1。

　　表 A.1 老年共病患者综合护理评估分级判定表