《颈椎病临床研究基本数据集标准 第1部分：入院记录》（T/CHIA 54.1-2025）是由中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布的行业标准，旨在规范颈椎病临床研究中的入院记录数据采集、存储与共享。以下是主要内容总结：
1. 标准概述
- 目的：为颈椎病临床研究提供统一的数据标准，确保数据一致性、可比性和共享性，支持真实世界研究、诊疗优化和医疗质量改进。
- 适用范围：适用于医疗机构颈椎病入院记录的数据采集、信息系统开发及多中心研究。
- 结构：标准分为3部分（入院记录、治疗记录、评估记录），本部分为第1部分。
2. 核心内容
（1）数据集元数据属性
- 包括标识信息（名称、发布方、关键词等）和内容信息（摘要、特征数据元如颈椎病分型、症状、影像学参数等）。
（2）数据元分类
标准涵盖6大类数据元子集，共77项核心数据元：
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人口学信息
- 姓名、性别、身份证号、出生日期、年龄、民族、学历、职业、工作性质等。
- 编码依据：GB/T 2261（性别、民族）、WS 364.13（医疗付费方式）等。
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现病史
- 颈椎病分型（颈型、神经根型、脊髓型等）、病因/诱因（外伤、姿势不良等）、症状（疼痛、麻木、步态异常等）、病程、既往诊疗经过（保守/手术治疗详情）。
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既往史
- 合并症：高血压、糖尿病、脑血管病、骨质疏松、强直性脊柱炎等，记录病程及细节。
- 特殊病史：颈部手术/外伤史、神经肌肉疾病、感染史（如结核、布病）。
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个人史与家族史
- 吸烟/饮酒情况（量、时长）、骨肌/神经系统疾病家族史、毒麻药使用史。
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实验室检查
- 炎症指标（红细胞沉降率、C反应蛋白）、代谢指标（血糖、血钙/磷）、免疫指标（类风湿因子、抗链球菌溶血素O抗体）。
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专科检查与影像学
- 症状与体征：疼痛部位、肌力/肌张力分级、病理征、颈椎活动度、步态评估等。
- 影像学参数：颈椎曲度、椎管矢状径、OPLL分型、脊髓高信号、T1倾斜角（T1S）、串联型椎管狭窄（TSS）等。
- 电生理检查：肌电图、诱发电位结果。
3. 编码体系
- 标准化值域代码表：共32个代码表，如：
- 颈椎病分型（表13）、症状（表15）、职业（表11）、肌力分级（表25）、OPLL分型（表31）等。
- 示例：步态分9类（正常、蹒跚、剪刀步态等），病理征分8类（Hoffmann征、Babinski征等）。
4. 附录与索引
- 附录A：提供颈椎病病例报告卡模板，涵盖人口学、病史、检查、随访信息（如NDI、JOA评分）。
- 索引：按字母顺序列出所有数据元名称及内部标识符（如“颈椎病分型 T-HDSC2.77.2.1”）。
5. 意义与特点
- 多中心协作：由北京天坛医院、上海长征医院等多家权威机构联合起草，确保临床实用性。
- 数据颗粒度细：从人口学特征到专科检查（如椎间孔挤压试验、CBVA角度），覆盖诊疗全流程。
- 兼容性：引用GB/T、WS/T等国家标准，与现有医疗信息系统无缝对接。
6. 实施时间
- 发布时间：2025年4月3日
- 实施时间：2025年6月1日
该标准将推动颈椎病诊疗数据的标准化，为临床研究、疗效评估和医保支付提供基础支撑。
