《医疗质量持续改进工作规范》（T/CWEMS 002-2025）主要内容总结
1. 标准背景与目的
- 制定依据：
- 响应《国家标准化发展纲要》和《“十四五”卫生健康标准化工作规划》要求，推动大健康产业标准化。
- 落实《医疗质量管理办法》（2016年）关于医疗机构持续改进医疗质量的要求。
- 核心目标：
- 规范医疗机构持续质量改进（CQI）活动程序，提升医疗质量与安全。
- 指导医疗机构运用FOCUS-PDCA循环（基于PDCA的细化方法）开展质量改进。
2. 适用范围
- 适用于医疗机构（如医院）的CQI活动，其他健康相关组织可参考。
3. 关键术语与缩略语
- FOCUS-PDCA：
- 9步骤循环：发现问题（Find）→成立小组（Organize）→调查现状（Clarify）→分析原因（Understand）→选择对策（Select）→制定计划（Plan）→实施（Do）→检查效果（Check）→固化成果（Act）。
- SMART+C原则：目标需具体、可测量、可达成、相关、有时限且具挑战性。
4. 活动程序核心要求
（1）发现问题与确认
- 问题来源：政策要求、内部需求（如领导/员工）、患者反馈、数据异常等。
（2）成立CQI小组
- 成员选择：跨部门协作，需包含FOCUS-PDCA工具专家，可选聘辅导员。
- 角色分工：组长、秘书（负责协调记录）。
（3）调查现状
- 方法：政策研究、问卷调查、信息系统数据提取、访谈等。
- 工具：折线图、排列图等统计分析，对比政策标准或行业标杆。
（4）原因分析
- 工具：因果图（鱼骨图）、系统图、关联图。
- 要求：逐层分析至末端原因，确认主因（如通过散点图验证）。
（5）选择对策
- 方法：头脑风暴、专家咨询、标杆学习。
- 评估标准：合法性、成本可行性、绩效潜力等。
（6）制定计划（5W1H）
- 明确对策（What）、目标（Why）、措施（How）、时间（When）、地点（Where）、负责人（Who）。
（7）实施与检查
- 逐项执行对策，监控效果；未达标时需调整对策。
- 效果检查：对比目标值，多维度评估（如满意度、经济效益）。
（8）成果固化
- 标准化：将有效对策纳入制度/流程文件，经审批后发布。
- 培训与核查：确保文件落地，每年至少一次执行情况核查。
- 持续改进：遗留问题转入下一循环，总结失败教训。
5. 附录与支持文件
- 附录A：FOCUS-PDCA成果评审表（满分100分），涵盖各环节评分细则（如原因分析15分、对策实施15分）。
- 参考文献：引用GB/T 19000、T/CAQ 10201-2020等标准及国内外质量管理文献。
6. 核心原则
- 患者中心：满足患者及利益相关方需求。
- 数据驱动：基于循证决策，强调量化分析。
- 全员参与：领导支持与跨部门协作。
- 持续循环：通过PDCA螺旋上升实现质量提升。
7. 实施意义
- 为医疗机构提供结构化改进路径，提升管理效率与服务质量。
- 通过标准化工具（如FOCUS-PDCA）降低医疗风险，优化资源配置。
注：本标准由中国水利电力医学科学技术学会（CWEMS）归口，国家卫生健康委医院管理研究所牵头起草，全国多家三甲医院参与制定，兼具权威性与实操性。
