T/STSI 49-2024 医疗保障信息管理系统数据规范

以下为《T/STSI 49-2024 医疗保障信息管理系统数据规范》核心内容的详细总结：

​​一、标准框架​​

1. ​​范围​​

   • 规定医保信息管理系统的数据描述属性、体系构成及数据要求。
   • 适用于系统数据库建设、数据交换与共享。

2. ​​术语定义​​

   • ​​医疗保障信息管理系统​​：管理医保相关信息的计算机系统，涵盖基础信息、报销审核、稽核等业务模块。

3. ​​数据元描述方法​​

   • ​​基本属性​​（表1）：
     • ​​必备属性（M）​​：中文名称、数据类型及格式。
     • ​​可选属性（O）​​：英文名称、值域。
   • ​​数据类型​​（表2）：
     • 字符型（C）、数值型（N）、日期型（YYYYMMDD）、时间型（hhmmss）、布尔型（B）等7类。
   • ​​数据格式规则​​：
     • 定长格式（如C6表示6位字符）、变长格式（如C..10表示1-10位字符）、小数精度（如N..17,2表示小数点后2位）。

​​二、数据体系构成（图1）​​

系统数据分为5大模块：

1. ​​基础信息​​
2. ​​报销凭证​​
3. ​​审核信息​​
4. ​​稽核信息​​
5. ​​统计信息​​

​​三、基础数据元详细规范​​

​​(1) 基础信息​​

• ​​用户信息​​（表3）：
  用户ID（C..20）、密码（C..100）、账号状态（C2，值域：01正常/02锁定）、最后登录时间（YYYYMMDDhhmmss）等12项。
• ​​药品信息​​（表4）：
  药品本位码（C50）、电子监管编码（C20）、生产批号（C..30）、有效期（C..40）等10项。
• ​​医疗机构信息​​（表5）：
  医疗机构代码（C..40）、统一社会信用代码（C18）、医院等级（C2）、经度/纬度（C..20）等19项。
• ​​患者信息​​（表6）：
  患者ID（C..40）、社保卡号（C..30）、年龄（N..4,1）等7项。
• ​​费用信息​​（表7）：
  结算ID（C..30）、医保目录编码（C..50）、医疗收费项目类别（C..6）等6项。
• ​​医嘱和处方信息​​（表8）：
  医嘱内容（C..2000）、处方时间（YYYYMMDDhhmmss）、剂量单位（C..50）等13项。

​​(2) 报销凭证信息​​（表9）

• ​​单据信息​​（33项）：
  单据ID（C..40）、医疗费总额（N..16,2）、入院疾病诊断名称（C..100）、单据状态（C..3）等。

​​(3) 审核信息​​

• ​​单据疑点信息​​（表10）：
  违规内容（C..2000）、检出疑点金额（N..16,2）、规则严重程度（C..3）等12项。
• ​​扣款信息​​（表11）：
  扣款原因（C..500）、补差金额（N..16,2）、结算系统处理状态（C..3）等7项。

​​(4) 稽核信息​​

• ​​案件基础信息​​（表12）：
  案件ID（C..40）、案由（C..500）、案件类型（C..3）等7项。
• ​​案件调查信息​​（表13）：
  调查内容（C..1000）、调查地点（C..100）等7项。
• ​​就诊信息​​（表14）：
  出院主要疾病诊断编码（C..30）、医疗类别（C..6）等13项。
• ​​案件处理信息​​（表15）：
  行政处理建议（C..1000）、司法回复摘要（C..1000）等10项。

​​(5) 统计信息​​（表16）

• ​​业务统计指标​​（16项）：
  定点医疗机构数量（N..4）、参保人数（N..16）、国家级规则检出人次（N..16）等。

​​四、实施与评价​​

• ​​数据库建设要求​​：按第6章数据规范构建系统并试运行。
• ​​符合性判定​​：
  • 数据元属性符合规范 → ​​合格​​。
  • 不符合 → 系统完善后重新试运行并判定。

​​五、其他关键信息​​

• ​​归口单位​​：中关村新兴科技服务业产业联盟。
• ​​起草单位​​：北京中科标准科技集团有限公司、福建理工大学。
• ​​专利声明​​：部分内容可能涉及专利，发布机构不承担识别责任。

​​总结​​：本标准系统化定义了医保信息管理系统的数据架构，涵盖从基础信息（用户、药品、机构）到业务流（报销、审核、稽核）及统计分析的全链路数据规范，为系统开发与数据互通提供技术基准。核心特点是​​数据类型与格式的严格标准化​​（如日期/时间/金额格式），以及​​业务字段的精细化定义​​（如案件调查内容、医嘱执行人等）。