京城四大名医经验传承 泊庐医案释评
作者：彭建中 主编
出版时间：2010年版
丛编项： 京城四大名家经验传承
内容简介
汪逢春先生（1884—1949）名朝甲，字凤椿。出身吴门望族，自幼天资聪颖，好学不倦。初受业于吴中（今苏州）名医艾步蟾先生，尽得其传。壮岁挟技来京，复从学于力轩举先生，焚膏继晷，精究医典，博览群籍，虚怀深求，益洞一方。临床必循规前哲，且师古而不泥，疗效卓著，为时人所称颂。与萧龙友、孔伯华、施今墨并称北京四大名医。 汪逢春先生不仅是著名的中医临床学家，而且是脚踏实地的中医教育家。先生在二十世纪三四十年代受北京中医界推举出任北京国医分会会长，其间兴办中药讲习所和医学讲习所，学员多为已经取得开业资格的中医药人员。先生除亲自登台授课外，还聘请了当时北京医学界中西医药专家任教，不仅讲授中医经典理论和临床各科，而且还讲授西方医学知识。这可能是中医药界较早的在职人员继续教育，而且是中西医药学兼顾，为北京中医药界培养了许多优秀的骨干人才。据现存资料，仅医学讲习所第二期第四班毕业学员中，就有赵锡武、王为兰、郭士魁、魏龙骧、张作舟等人成为新中国享誉北京的著名中医学家。 汪先生弟子甚多，二十世纪三十年代末已有40余人。1936年冬，先生命其众弟子组织“同砚小集”，相互研讨经典医著，凡《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》，无不次第理懂。为了让弟子们有足够的临床实践机会，先生向当时北京营造学社社长朱启乾先生借得天安门内西朝房三间，开办施诊所，上午由其弟子轮流应诊，病例作为下午“同砚小集”学习研讨之用。所谓“施诊”，即不收诊费，若贫穷人家确无力购药者，则药费全免，所施舍之药，均登记在案，每月末由先生与药店（西鹤年堂）结算。弟子所处施诊方案，皆由先生亲笔批改，发回研讨，并誊录为“施诊底薄”。先师赵绍琴教授保存部分施诊方案底薄，上有赵绍琴、张百塘、李建昌等同门师兄弟的施诊方案十数则，汪先生则眉批其上，细致到对一味药的使用进行推敲。 汪先生一生诊务繁忙。每日清晨即开诊，限挂60号，然就诊者蜂拥而至，常逾百人。下午例行出诊，约十六七家，多为重症病人。晚间除应酬外，秉烛总结当日所诊治的特殊病例，手稿累积甚巨，惜于“十年动乱”中被焚，殊为可惜。现存《泊庐医案》一册是其门人根据汪先生门诊方案底薄编辑而成，由先生出资，刊于1941年，作赠送医界同仁之用。全书收录先生临床验案142例。其中外感及内科疾病84例，涉及25种疾病；妇科疾病治验40例，分为调经、胎前、产后和崩带四门；儿科疾病治验18例，包括天花水痘、痧疹、蛾肿、痄腮、虫积、疳积、慢脾等儿科专有疾病。《泊庐医案》所收录绝大多数为复诊脉案，湿温重症等有多至十七八诊者，而最终均获痊愈。全书验案142例，共436诊次。每诊脉案无不详细记录了患者脉、舌、色、症的变化，方药加减，以及医嘱等，真实反映了先生临床诊治疾病全过程的方方面面，足资吾辈后学临床学习借鉴之用。 汪先生以擅长治疗湿温病而名噪一时。湿温即西医的肠伤寒，在当时的西医也是极为棘手的重病。而先生面对危重之病，处变不惊，随证用药，常能力挽狂澜，转危为安。并能准确地判断出何时退烧，何时向愈。这些在医案中均有体现。先师赵绍琴教授生前曾多次回顾汪先生的高超技艺，并撰文总结了汪先生治疗湿温的临床经验，故不赘述。这里仅就《泊庐医案》所反映出来的先生临床遣药组方的特色略述一二。 汪先生学识渊博，师古而不泥，临床论治必以法统方。《泊庐医案》全书142案400余诊次，诊诊皆立治法，以为遣药组方的根据。其法多源于古圣前哲，如金匮法、伤寒法、王海藏法、吴鞠通法、王孟英法等。更有随证立法，而其法皆有所本，如治疗温病初起之用“辛凉宣解”源自叶天士，治疗泄泻之用“升阳和中”源自李东垣、“三子通络化痰”则直接来源于古代名方三子养亲汤，等等。而先生自出机杼，立法之细，古今无出其右。如先生治疗湿温、暑湿等证，常常以芳香为主，其立法竟有“芳香宣疏”、“芳香疏化”、“芳香宣达”、“芳香宣解”、“芳香宣化”、“芳香疏通”、“芳香疏解”、“芳香化浊”等种种不同。其立法之细腻，用药之精审，令人赞叹。又如，治疗廉太太自乳2年，阴亏已亟，羸瘦之体，以扶羸为法，全案五诊，两用“扶羸和营”、一用“扶羸养阴”、一用“扶羸养血”，末用“补中柔养，以善其后”。一案之中，同是扶羸，竟有和营、养阴、养血、补中之不同。其中细微区别之奥妙，非深入探究，恐难得其中三味。 汪先生临床立法之精审细腻还表现在其组方中“对药”的使用。汪先生的“对药”，不是一般意义上的两两配伍使用，而是要在入煎前进行特殊的处理——“同炒”或“同打”，这就凸显了所用对药代表的古方或古法的寓意，可谓是法中有法，方中套方。如淡豆豉与炒栀子同炒入煎，即是栀子豉汤义；全瓜蒌和薤白头同捣，即寓瓜蒌薤白汤义；黄芪与防己同炒，即寓防己黄芪汤义；黄芪与防风同炒又含玉屏风义；吴茱萸配黄连同炒，即有左金丸义；厚朴和黄连同炒，即含连朴饮义；六一散用鲜荷叶包用针刺孔其上入煎，是取义于碧玉散；香青蒿和地骨皮同炒入煎，则取义于青蒿鳖甲散；赤小豆与当归同炒，可能取自《金匮》的当归赤小豆散。像以上这些既是对药，又寓古方古法的例子在《泊庐医案》中俯拾即是，真令人百读不厌，获益匪浅。 他如汪先生善用鲜药入煎的方法，喜用中成药丸剂布包入煎汤药的方法，借鉴西药胶囊剂将精细中药如犀角，或药理作用强烈的中药如大黄，研细粉装入小胶管（即今日之空心胶囊）吞服的方法，不仅在当时独一无二，即使在今日也是值得研究借鉴的。关于这方面的内容，已有研究者著文见诸刊物，故不赘述。 汪先生丰富而独特的临床经验藉《泊庐医案》而得以保存。我等作为汪先生的二传、三传弟子，将对汪先生学术思想的研究和传承视为己任，2008年承担北京市“北京四大名医研究”课题组校释《泊庐医案》的任务，历时近二年，方竣其事。现将相关情况说明如下。 1关于底本、校本 此次校释采用先师赵绍琴教授生前收藏的《泊庐医案》原本进行点校和释评。虽然近年来有多个横排版的点校本《泊庐医案》出版发行，经拜读发现其并无作为校本的价值，故未采用。 2关于处方药味的排序 《泊庐医案》系汪先生临诊处方整理而成，按照原书《凡例》所述，编辑者“未敢增减只字”，从而最大限度地保留了汪先生临床原处方的“庐山真面目”。《泊庐医案》原书为竖排本，和当时中医临床处方的格式完全一样，每一诊次的医案都可以看作是一张处方的翻版。因此，将竖排改为横排时，如何排列处方药味就成为能否保存汪先生临床处方特色的关键。某一近期出版的《泊庐医案》对处方药味的排列布局按照右起竖列为序进行横排，对这种处理方法我们不能苟同。经过认真研究，我们发现，《泊庐医案》原书对处方中药物排列的处理是保留了原处方特征的，例如，汪先生常常将处方中需要后下或布包入煎的药并列书写，在其上方用弧线标示，并用小字注明“后下”或“布包”。这就说明了汪先生临床书写处方可能是右起横排为序。这一推测还可以从《泊庐医案》原书医案中的处方药味排列得到印证。《泊庐医案》咳喘痰饮门载牛学生“咳嗽气促，咽关有痰”，立法“三子通络化痰”，处方第一行自右向左依次是紫苏子、莱菔子、白芥子，即三子为全方之君药，故并列之于首行。若以右起竖排为序，则三子将分别处于第一、第四、第六位，如此则割裂了三子相伍为用的关系，破坏了汪先生以三子为法为君的意味。据此推测，汪先生原处方恐无自上而下竖写为序之可能。然则这一看法毕竟是推测，尚需证实。幸而2009年夏赴台讲学，得以于台北拜见师伯张百塘先生，聆听教诲，受益匪浅。曾就此请教张师伯，师伯对汪先生书写处方的习惯记忆犹新，谓汪先生书写处方，必自右向左书写三味药（每味药名为竖排书写）即换行，一般处方为四行三列12味药，为处方的主体。若药味多，可能写足五行，或另起为第四列，常低二字书之。所以，第五行和第四列的药物可能是相对次要的。若有贵重药品或药力猛烈者须装胶囊吞服，必置于最后一列，又低二字书之。至此，如何保持汪先生处方原貌的问题就得到了圆满解决。这次点校即完全按照张百塘先生所述的汪先生处方布局规律排列，力求保持汪先生临床处方原貌。 3关于“同布包”、“同后下”药物的处理 汪先生常常将处方中需要后下或布包入煎的药横排并列书写，在其上方用弧线标示，并用小字注明“后下”或“布包”。按右起横排为序重排后，相关药物仍并列于同一行，改用下划线标示，“同布包”、“同后下”等标注位居末味药之后。这样处理或不失汪先生原意。 4关于对药物的要求和处理 汪先生对处方药物的要求极严，表现在以下几个方面。一是要求药物为真品，且质量上乘，如上上落水沉香、上上紫油肉桂、上上神朴、上上川黄连、真琥珀、真郁金、真新绛屑、鲜鲜金斛等。尤其是对那些需要研末装胶囊吞服的药物，更是特别注明。二是大量地使用鲜品药物，常用的如鲜藿香、鲜佩兰、鲜枇杷叶、鲜菖蒲、鲜荷叶、鲜佛手、鲜芦根、鲜茅根、鲜竹叶、鲜煨姜、鲜西瓜翠衣、鲜橘子皮、鲜柠檬皮等。这些鲜品药物并非由患者自行配备，而是由指定药店统一供给。三是遵古炮制和特殊炮制。前者如盐知母、盐黄柏、麸炒枳壳、制香附、杏仁去皮尖、贝母去心之类，都属于传统炮制，这些一般药店都能提供。后者属于根据病情需要设计的特殊炮制，如香附用四制或七制；陈胆星用姜汁炒；前胡用麻黄水煮透去麻黄不用等，这些非一般药店所能做到，只有指定药店才能提供。四是对药物入煎前的特殊处理。汪先生在临床中大量使用具有特殊含义对药（见上述），而且要求这些对药必须进行特殊加工后再入煎，常用“同炒”或“同打”处理，如仅一味瓜蒌，就有与薤白同打、与枳实或枳壳同炒、与风化硝同打等多种不同的处理方法。像这些对药物的特殊处理，一般药店无法也不愿意提供，患者更无法自行完成。那么，京城之中哪家药店能为汪先生的患者提供如此细致的服务呢？据先师赵绍琴教授生前回忆，汪先生在京行医期间一直和西鹤年堂有约定，汪先生为患者所开处方必须到西鹤年堂取药，而西鹤年堂则必须按照汪先生的要求对药物进行炮制和处理，确保提供合乎要求的药物。由于汪先生的病人多（每天可逾百人），药物需求量甚大，药店就可以对汪先生常用的对药预先按照要求进行批量处理。西鹤年堂因此而获利甚丰。另一方面，由于药物的质量和炮制方法符合要求，为疗效提供了可靠的保证，而最终使患者受益。五是某些贵重药品、作用特殊或作用强烈的药品研细末装胶囊吞服，以解决急、危、重证的一些特定症状，是汪先生的临床用药特色之一。这些药物的研末、分装胶囊等程序也是由西鹤年堂来完成。本书在校释中对相关药物炮制及特殊处理部分不再作具体阐释。 5关于标点和校释 《泊庐医案》原书无标点，此次加之。因其成书于二十世纪四十年代初，且多为中医术语，故标点无困难。比较大量的工作是“校”，因无可用的校本，只能从原书寻找内证，发现和校正原书存在的字误和脱漏。概括起来，主要完成了以下工作。 ① 对原书中的繁体字、异体字和假借字一律径改为通用的规范简化汉字，诸如“擬”径改为“拟”；“疎”径改为“疏”；“生薑”径改为“生姜”；“硃砂”径改为“朱砂”；“真珠”径改为“珍珠”；“山查”径改为“山楂”；“玉金”径改为“郁金”；“只实”径改为“枳实”；“东瓜子”径改为“冬瓜子”等，此类径改不作说明。 ② 对原书中明显的字误，予以改正，如“连皮苓”误作“连皮卷”，此类校正均予说明。 ③ 对于处方中药味分量的缺失或差误，若能从原书中找到内证，则予以补缺或纠正，并给予说明。 ④ 对于处方药味炮制处理方法中的漏缺字，根据书中内证给予补齐，并予说明。 关于“释”，即对书中难以理解的用词、不常见的药物和一些容易被读者理解错误的部分给予准确的解释。例如，“神烦滋煎”曾在案中多次出现，当作何理解？经向张百塘师伯咨询，得知其义即心烦不安；又如，盘龙草非临床常用药名，汪先生治疗水肿重症常用盘龙草二两煎汤代水，经查伞形科植物积雪草和石松科植物石松（伸筋草）的别名均称盘龙草，二药均有利水消肿的作用。但汪先生临床所用盘龙草究竟为何种盘龙草，尚需进一步考证。 另外，需要在这里加以说明的是汪先生临床处方中常常用“生熟麦芽”、“生熟稻芽”、“生熟谷芽”、“生熟大黄”、“生熟赤芍”等，而其分量前并无“各”字，是“各”字被遗漏？还是别有含义？我带着这个疑问去台北咨询了师伯张百塘先生。张师伯告知：这是汪先生临床特有的用药方法，“生熟麦芽”即生麦芽轻轻炒至半生半熟即得，余可类推。校释时不再一一作释。 6关于“初诊”的标示 《泊庐医案》所收录绝大多数是复诊医案，但原书中大多数复诊医案的首诊未标示“初诊”字样（个别医案标记为“一诊”）。为了和二诊、三诊……的格式保持一致，在首诊日期前增加“初诊”二字，则更显清晰明了。 7关于评按 评按本不当做，哪有徒子徒孙辈为师祖医案写评按之理！可转念一想，又有责无旁贷、当仁不让之感。一则为《泊庐医案》加按语阐发其精义是先师赵绍琴教授生前未了之心愿；二则此为北京市四大名医研究课题组下达的任务。吾辈作为汪先生的二传、三传弟子，只有勉为其难，尽力做好而已。由于参与释评的同志对汪先生的学术思想理解不同，加之各人临床体验各异，故所加评按风格不一，有的着重方药分析；有的侧重舌脉诊断；有的每诊必按，点到为止；有的综数诊一评，概而述之。然则每门病症之后，无论该门医案多少，必加数语，以概括其辨治大略，虽未必尽得肯綮，亦仁者见仁，智者见智，聊为读者抛出引玉之砖耳。按语之末，标注其名，以示文责自负。
目录
第一章 内科病
暑湿
湿温
温病
泄泻
痢疾
疟疾
咳喘痰饮
吐血
虚劳
肝阳头痛
类中
痹症
胃病
关格
消渴
黄疸
肿胀
腹痛
脚气
溲血
便血
淋浊
遗精
肺痈
肠痈
第二章 妇科病
调经
胎前
产后
崩带
第三章 儿科病
天花水痘
痧疹
蛾肿
痄腮
虫积
疳积
慢脾
