病历书写基本规范及解读 最新版
作者：卢娜，郑艳，赵可晓 主编
出版时间：2018年版
内容简介
内容简介
本书以国家卫计委、中医院管理局2010—2017年各项文件、规定为依据，结合等级医院评审标准及医疗工作实际，在原有图书基础上予以更新、补充、完善，更加注重规范执业行为、加强医患沟通、提高诊疗技术和病历书写质量。本书共分十一章，内容包括：病历书写基本要求，门（急）诊病历书写要求及格式，入院记录书写要求及格式，入院记录书写要求及格式，病程记录书写要求及格式，知情同意书，专科病历书写重点要求，处方、医嘱书写要求及格式，医技科室常用申请单及报告单书写要求及格式，住院病案首页书写要求及格式，电子病历管理要求，病案（病历）管理质量与控制。本书适合各级医院医务人员书写病历时参考，有助于促进病历质量持续提高。
目 录
病历书写基本规范及解读
目 录
章 病历书写基本要求.....................1
节 病历的定义.....................1
第二节 病历的价值及书写意义.....................1
第三节 病历的分类及组成.....................3
第四节 病历书写原则及基本要求.....................4
第二章 门（急）诊病历书写要求及格式.....................7
节 门（急）诊病历的书写要求.....................7
第二节 门（急）诊病历格式.....................9
第三节 急诊留观记录.....................13
第三章 入院记录书写要求及格式.....................15
节 入院记录书写要求及格式.....................15
第二节 住院病历书写要求及格式.....................24
第三节 再次或多次入院记录书写要求及格式.....................31
第四节 24小时内入出院记录书写要求及格式.....................33
第五节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式.....................35
第四章 病程记录书写要求及格式.....................37
节 首次病程记录书写要求及格式.....................37
第二节 日常病程记录书写要求及格式.....................39
第三节 上级医师查房记录书写要求及格式.....................40
第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式.....................41
第五节 交（接）班记录的书写要求及格式.....................43
第六节 转科记录书写要求及格式.....................46
第七节 阶段小结书写要求及格式.....................48
第八节 抢救记录的书写要求及格式.....................49
第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式.....................50
第十节 会诊记录书写要求及格式.....................51
第十一节 输血记录书写要求及格式.....................54
第十二节 术前小结书写要求及格式.....................54
第十三节 术前讨论记录书写要求及格式.....................56
第十四节 手术记录书写要求及格式.....................58
第十五节 术后首次病程记录的书写要求及格式.....................59
第十六节 麻醉术前访视记录书写要求及格式.....................60
第十七节 麻醉记录书写格式及要求.....................62
第十八节 手术安全核查记录书写要求及格式.....................64
第十九节 麻醉术后访视记录书写要求及格式.....................67
第二十节 出院记录书写要求及格式.....................68
第二十一节 死亡记录书写要求及格式.....................69
第二十二节 死亡病例讨论记录书写要求及格式.....................71
第五章 知情同意书.....................74
节 概述.....................74
第二节 知情同意书履行的主体.....................74
第三节 常用的知情同意书.....................79
第四节 知情同意书示例.....................80
第六章 专科病历书写重点要求.....................123
节 呼吸内科病历书写重点要求.....................123
第二节 心血管内科病历书写重点要求.....................125
第三节 消化内科病历书写重点要求.....................126
第四节 肾脏内科病历书写重点要求.....................128
第五节 血液内科病历书写重点要求.....................129
第六节 内分泌科病历书写重点要求.....................130
第七节 神经内科病历书写重点要求.....................131
第八节 风湿免疫科病历书写重点要求.....................134
第九节 肿瘤内科病历书写重点要求.....................135
第十节 精神科病历书写重点要求.....................136
第十一节 外科病历书写重点要求.....................139
第十二节 急诊内科病历书写重点要求.....................147
第十三节 急诊外科病历书写重点要求.....................150
第十四节 老年医学科病历书写重点要求.....................151
第十五节 重症医学科病历书写重点要求.....................152
第十六节 疼痛科病历书写重点要求.....................153
第十七节 妇产科病历书写重点要求.....................155
第十八节 儿内科病历书写重点要求.....................157
第十九节 儿外科病历书写重点要求.....................159
第二十节 中医科病历书写重点要求.....................160
第二十一节 感染性疾病科病历书写重点要求.....................163
第二十二节 皮肤性病科病历书写重点要求.....................164
第二十三节 眼科病历书写重点要求.....................166
第二十四节 耳鼻喉科病历书写重点要求.....................169
第二十五节 口腔科病历书写重点要求.....................171
第二十六节 康复医学科病历书写重点要求.....................176
第二十七节 放射肿瘤科病历书写重点要求.....................178
第二十八节 介入医学科病历书写重点要求.....................179
第二十九节 核医学科病历书写重点要求.....................180
第三十节 营养科病历书写重点要求.....................181
第三十一节 高压氧科病历书写重点要求.....................182
第七章 处方、医嘱书写要求及格式.....................183
节 处方的定义、书写规范.....................183
第二节 处方的权限、限量及质量控制标准.....................195
第三节 医嘱书写要求及格式.....................198
第八章 医技科室常用申请单及报告单书写要求及格式.....................204
节 放射医学检查申请单、报告单书写要求及格式.....................204
第二节 超声检查申请单、报告单书写要求及格式.....................212
第三节 内镜检查申请单、报告单书写要求及格式.....................215
第四节 医学检验申请单、报告单书写要求及格式.....................218
第五节 病理检查申请单、报告单书写要求及格式.....................220
第六节 特检申请单、报告单书写要求及格式.....................223
第七节 核医学检查申请单、报告单书写要求及格式.....................229
第九章 住院病案首页书写要求及格式.....................231
第十章 电子病历管理要求.....................242
第十一章 病案（病历）管理与质量控制.....................244
节 概述.....................244
第二节 病案（病历）管理相关规章制度.....................245
第三节 住院病历质量评价标准.....................251
第四节 病历表格使用印刷的规范.....................261
附录.....................265
一、《中华人民共和国执业医师法》摘录.....................265
二、《中华人民共和国侵权责任法》摘录.....................269
三、病历书写基本规范.....................273
四、电子病历应用管理规范（试行）.....................280
五、医疗机构病历管理规定.....................283
六、医疗事故处理条例.....................287
七、医疗质量管理办法.....................296
八、处方管理办法.....................302
九、住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）.....................308
十、住院病历排序.....................314
