三级综合医院评审标准考评办法
作者：湖南省卫生厅 编
出版时间：2013年版
内容简介
《三级综合医院评审标准考评办法》共分6章，涵盖坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理质量持续改进、医院管理等内容，并将原卫生部颁布的“日常统计学评价”列为附录以便参考。《三级综合医院评审标准考评办法》是在结合湖南省医疗卫生工作重点与医院管理实际的基础上，严格遵循国家卫生和计划生育委员会规定的“内容只增不减，标准只升不降”的原则，与原卫生部下发的《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》在内容和结构上严格保持一致，并结合医院廉洁风险防控的相关要求，增加了“医院廉洁风险防控”的考评内容。
目录
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果推广
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理（此部分结合
第四章第八部分考核）
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
三、医疗技术管理
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
九、重症医学科管理与持续改进
十、感染性疾病管理与持续改进
十一、中医管理与持续改进
十二、康复治疗管理与持续改进
十三、疼痛治疗管理与持续改进
十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
十七、病理管理与持续改进
十八、医学影像管理与持续改进
十九、输血管理与持续改进
二十、医院感染管理与持续改进
二十一、介入诊疗管理与持续改进
二十二、血液净化管理与持续改进
二十三、临床营养管理与持续改进
二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）
二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进
二十七、病历（案）管理与持续改进
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章 医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
三、依据医院的功能定位，确定医院的发展目标和中长期发展规划
四、人力资源管理
五、医院信息化建设（本部分提前单独评审）
六、图书管理
七、财务与价格管理
八、医德医风管理
九、后勤保障管理
十、医学装备管理
十一、院务公开管理
十二、医院社会评价
十三、医院廉洁风险防控
附录 日常统计学评价
