康复治疗记录的撰写
作者：窦祖林，李奎，李鑫 主编
出版时间：2016年版
内容简介
康复治疗记录的撰写是各级各类从事一线工作的 治疗师们的基本技能。窦祖林、李奎、李鑫主编的《 康复治疗记录的撰写》共分十章，在阐述了康复治疗 记录是康复治疗程序的必要环节，基本概念、记录常 用格式以及与病历记录的关系后，本书重点介绍了 SOAP格式康复治疗文件记录的书写。书中采用大量翔 实的**手治疗资料描述了主观资料(Subjective， S)、客观资料(0 bjective，O)、评估(assessment ，A)和计划(plan，P)的书写规范与技巧。结合作者 20年的临床教学实践，所用资料丰富，范例简明实用 。每章后都有思考题及参考答案要点，书末收录了国 外康复治疗文件书写常见英文缩写及中英文对照表， 作者工作单位使用的SOAP记录模板(电子版)、出院指 南等文件，供读者查阅与参考。
本书适用于各级综合医院，各类康复中心、疗养 院、康复专科医院、基层和社区医疗中心从事康复治 疗工作的各类治疗师及其他医护人员学习或参考，可 作为的工具书，也可作为高等医学院校康复治疗 学或康复治疗技术专业学生开设这门课程的教材或辅 助教材之用。
目 录
章 康复治疗程序
节 物理治疗程序
一、简介
二、物理治疗程序
三、患者来源
四、处理模式
五、物理治疗师和助理物理治疗师的作用
六、协调、交流和文件记录
第二节 作业治疗程序
一、作业治疗职业的演变
二、作业治疗专业语言的演变
三、作业治疗实践架构
第三节 语言与吞咽治疗程序
一、语言治疗程序
二、吞咽障碍治疗程序
第二章 康复治疗记录简介
节 康复治疗记录的目的
一、了解患者的治疗及管理方案
二、与其他医务人员交流的一种方式
三、治疗合理而且必要的证据
四、制订出院计划
五、改进质控
六、用作预后相关研究
七、方便医疗赔付
八、法律和伦理责任
第二节 康复治疗记录与病历记录的关系
一、患者资料的记录
二、评估的资料
第三节 SOAP文件记录格式
一、SOAP的定义
二、SOAP记录的起源
三、SOAP记录的内容
第四节 其他治疗记录的格式
一、叙述形式
二、问题导向医疗记录
三、功能性治疗结果报告
四、模板与填空表格
第三章 康复治疗的记录与书写
节 病史记录与书写
一、记录项目
二、注意事项
三、进展或中期记录
四、出院记录
第二节 系统评价的书写
第三节 康复评估记录的内容
一、物理治疗的检查与评估内容
二、作业治疗的检查与评估内容
三、语言治疗的检查与评估内容
第四章 主观资料的书写
……
第五章 物理治疗客观资料的书写
第六章 其他治疗客观资料的书写
第七章 评估与分析的书写
第八章 干预计划的书写
第九章 不同治疗阶段的文件书写
第十章 康复治疗文件写作规范
附录一 康复治疗记录常用英文缩写及中英文对照
附录二 思考题参考答案要点
附录三 中山大学附属第三医院康复医学科SOAP记录电子模板
附录四 中山大学附属第三医院康复医学科物理治疗初始评估记录表
附录五 中山大学附属第三医院康复医学科作业治疗初始评估记录表
附录六 中山大学附属第三医院康复医学科失语症初始评估记录表
附录七 中山大学附属第三医院康复医学科吞咽障碍治疗记录表
附录八 中山大学附属第三医院康复医学科吞咽仪器检查记录表
附录九 中山大学附属第三医院康复医学科康复治疗出院指南
参考文献
